RESUMEN

El himen imperforado es la malformación congénita que más frecuentemente origina obstrucción a la salida de flujo en mujeres. Su incidencia se estima entre un 0.1% y un 0.05% según las series. A pesar de no ser una malformación infrecuente es típicamente ignorada en el examen del recién nacido, originando así problemas en la pubertad. Su importancia radica en la posibilidad de originar un piocolpos y los problemas derivados de éste. Revisaremos un caso remitido a nuestro servicio y la literatura existente al respecto.

ABSTRACT

The imperforate hymen is the most common obstructive lesions of the female genital tract. Its incidence is estimated between 0.1% and 0.05% depending on the series. Despite not being a rare malformation is typically ignored in the examination of the neonate thus causing problems in puberty. In the possibility of causing a piocolpos and problems arising from it. Review a case referred to our department and the existing literature on the subject

INTRODUCCIÓN

El himen imperforado es la causa más común de obstrucción a la salida de flujo en mujeres, originando hematocolpos y masa abdominal. Su incidencia se estima entre un 0.1% y un 0.05%. Generalmente debuta con la menarquia originando un cuadro de dolor abdominal. El diagnóstico requiere una evaluación cuidadosa del aparato genital y su tratamiento debe ser llevado a cabo por especialistas en la materia.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 6 años de edad que acude a Urgencias por historia de leucorrea de repetición asociada en los últimos meses con dolor abdominal y febrícula.

Como antecedentes de interés cabe destacar que la paciente sufrió una pielonefritis aguda a los 3 años de edad por E. Coli. y un episodio de vulvovaginitis hacía unos meses por Haemophilus influenza y Pseudomona Aureaginosa.
A la exploración ginecológica se aprecia un himen con un pequeño orificio del que drena espontánea y continuamente material purulento que se recoge para cultivo. Cabe destacar también la presencia de distensión abdominal con dolor a la palpación aunque sin defensa ni signos de irritación peritoneal.

En la ecografía se aprecia una imagen quística pélvica en línea media de 9 por 3 cm de diámetros máximos y con material hiperecogénico en su interior, sin conseguirse una correcta visualización de útero y anejos (figura 1). La RMN informa de que dicha lesión quística se corresponde con vagina, con resto de aparato genital interno normal y descarta otras malformaciones Müllerianas asociadas.

Se procede a la apertura himeneal en quirófano mediante incisión en cruz y dilatación con tallos de Hegar hasta el nº 7, saliendo abundante material de aspecto purulento (figura 2). Se realiza vaginoscopia visualizando mucosa vaginal eritematosa con cérvix de aspecto normal.  En el postoperatorio se administra antibioticoterapia intravenosa con Cefotaxima, Gentamicina y Metronidazol observándose mejoría clínica y obteniéndose el alta al quinto día postoperatorio.

A los 15 días del proceso la paciente se encuentra asintomática y con un orificio himeneal permeable así como una ecografía sin hallazgos. El cultivo del material recogido demostró la presencia de Staphylococo Aureus y Streptococo del grupo F resistente a Penicilina.

Fig 1.- Ecografía abdominal: vagina dilatada por material hiperecogénico. Útero de características normales.

Fig 2.- Ecografía abdominal en quirófano: tras drenaje de material.

DISCUSIÓN

La existencia de un piocolpos debido a la infección del flujo vaginal es un cuadro poco frecuente, su incidencia se estima entre un 0.1-0.05%¹. Sin embargo no debe olvidarse que la causa más común de masa abdominal y hematocolpos es el himen imperforado. Generalmente éste debuta en la pubertad con la menarquia, originando un cuadro de dolor abdominal agudo. Sin embargo, como en el caso que nos ocupa, puede debutar precozmente incluso en etapa neonatal como piocolpos y masa abdominal asociado a fiebre. La vía más frecuente de infección del flujo es la hematógena de ahí la importancia de su drenaje sin demora^2,3.

No es rara su asociación a infecciones urinarias de repetición por gérmenes poco frecuentes, por la compresión que el piocolpos origina en los uréteres. Incluso puede llegar a originar hidronefrosis y abcesos renales en casos severos^2-5.

El diagnóstico se basa en la exploración física y las pruebas de imagen. La asociación de dolor abdominal y fiebre es característica y obliga a realizar una exploración minuciosa del aparato genital por parte del especialista. La ecografía abdominal nos revela una masa abdominal que puede llegar a ocupar todo hipogastrio e hipocondrio con contenido ecodenso en su interior. En ocasiones el piocolpos puede ser de tal cuantía que origine piometra e incluso piosálpinx. En ocasiones es necesaria la realización de una resonancia magnética para diagnóstico diferencial de otras lesiones ocupantes de espacio^2,4.

En la actualidad y debido al avance del diagnóstico ecográfico prenatal  se cita este período en las posibilidades diagnósticas siempre y cuando se asocie intraútero a cierto grado de mucocolpos¹.

El tratamiento estándar consiste en una himentectomía en T, X o cruciforme (figura 3), en quirófano bajo anestesia general, excisión del tejido sobrante y drenaje del material purulento acumulado^1,6,7. Algunos expertos utilizan incisiones circulares o elípticas. Se debe dejar una compliance himeneal de aproximadamente 1 dedo para impedir que el orificio se cierre de nuevo. Se deben hacer una sutura continua de reabsorción tardía de 4-0 impidiendo la cicatrización precoz del orificio creado. No se recomienda el lavado vaginal con sueros ni soluciones antisépticas por la posibilidad de ascensión de gérmenes a través de cérvix⁷.

Figura 3.- Himentectomía cruciforme

El tratamiento antibiótico debe cubrir anaerobios por la alta prevalencia encontrada8. Otros patógenos generalmente aislados en los cultivos son propios de las vías respiratorias y de la flora intestinal (los niños pueden transportar la flora respiratoria de la nariz y la faringe oral a la zona vulvar). Patógenos respiratorios son: Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A), S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis y B. catarrhalis. Del mismo modo, los agentes patógenos entéricos como Shigella y Yersinia pueden causar vaginitis⁸.

La terapia antimicrobiana de la vulvovaginitis causada por bacterias respiratorias o entéricas depende del organismo. Los estreptococos del grupo A se tratan con penicilina o un antibiótico similar. S. aureus y H. influenzae pueden resolverse con medidas de higiene aunque se deben tratar si son persistentes ó purulentas^2,8.

El momento adecuado para la cirugía es, si la clínica lo permite, una vez alcanzada la pubertad, lo ideal 1 año después del desarrollo mamario, ya que la cicatrización será más fisiológica gracias a los estrógenos locales⁽⁷⁾.

La evolución con cirugía y antibioterapia suele ser satisfactoria con desaparición de la fiebre en las 48 horas siguientes a la intervención. Sin embargo y debido a la proximidad de los bordes quirúrgicos no es infrecuente la recidiva del cuadro que obliga a una nueva cirugía. Se recomienda un control en 2 semanas para cerciorarse de que el orificio dejado permite la entrada de al menos 1 dedo^6,7.

No parece que exista predisposición genética aunque se han descrito casos de asociación familiar, aunque este hecho parece más relacionado con el dato expuesto anteriormente de que se trata de la malformación congénita obstructiva más frecuente^3,5.
Recientemente, y debido a la inmigración, ha tomado mayor relevancia las consecuencias socioculturales y psicológicas que la himentectomía puede tener en diferentes grupos religiosos y culturales, por lo que algunos autores promueven un tratamiento menos agresivo con preservación de la mayor parte de tejido himeneal, con una incisión simple vertical¹.

CONCLUSIONES

El himen imperforado es la malformación genital más frecuente con una incidencia del 0.1%-0.05% y sin embargo es típicamente ignorada en el examen del recién nacido. Genera problemas con la aparición de la menarquia, sin embargo en ocasiones debuta precozmente. Se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de masas abdominales de aparición en la menarquia o incluso más precozmente como en el caso que nos ocupa, así como en las infecciones urinarias por gérmenes poco frecuentes. El tratamiento quirúrgico debe ser llevado a cabo por especialistas y siempre en quirófano bajo anestesia.

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8- Marc R Laufer, S Jean Emans. Vulvovaginal complaints in the prepubertal child. Uptodate 2010.