OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A ÍLEO BILIAR
Ana Alberca Páramo, Esther Pilar García Santos, Francisco Javier Ruescas García, Jesús Martín.
S. de Cirugía General y Aparato. Digestivo, Hospital General Universitario de Ciudad Real.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Ana Alberca Páramo
C/ Santa Cruz de Mudela Nº1 Bloque 8, 2º B 13005 Ciudad Real
Teléfono: 926-278000 (extensión 79183)
PALABRAS CLAVES: Íleo biliar, fístula colecistoduodenal, aerobilia
RESUMEN
Introducción: El íleo biliar se debe a la impactación de un cálculo migrado que suele manifestarse como oclusión intestinal.
La tríada de Rigler es importante para el diagnóstico: aerobilia, dilatación de asas intestinales y cálculo radioopaco.
El tratamiento consiste en la extracción del cálculo.
Presentación del caso: Paciente varón de 84 años acude a Urgencias por dolor abdominal hipogástrico, continuo, intenso.
Presenta abdomen difusamente doloroso, con ruidos hidroaéreos disminuidos.
Se realiza TC abdominoperineal objetivándose distensión gástrica, aerobilia, fístula colecistoduodenal, dilatación de asas de delgado proximal y una imagen cálcica intraluminal.
Se decide intervención quirúrgica urgente, realizando enterotomía, extracción del cálculo y enterorrafía en dos planos. Y se comprueba el resto de tracto digestivo.
Discusión: El íleo biliar es una causa de obstrucción intestinal rara (3 %), aumentándo su incidencia con la edad y en pacientes con comorbilidades asociadas. La fístula más frecuente es la colecistoduodenal.
El diagnóstico puede ser difícil y, en ocasiones, se efectúa de forma intraoperatoria.
La ecografía puede confirmar aerobilia, valorar la fístula, el cálculo impactado y la existencia de colelitiasis. La TC permitirá visualizar posibles cálculos intraluminales.
El manejo de este cuadro clínico debe ser quirúrgico.
Conclusiones: A pesar de ser una patología rara, es muy importante tenerla en cuenta ante cuadros de obstrucción intestinal en pacientes añosos con comorbilidades asociadas.
KEY WORDS
Gallstone illeus, cholecystoduodenal fistula , aerobilia
ABSTRACT
Background: The gallstone illeus is caused by a migrate calculus that is usually shown as an intestinal obstruction.
Rigler’s triad is relevant for the diagnosis: aerobilia, dilated bowel loops and radiopaque calculus
Case report: A 84 years old male patient comes to casualty with persistent, intense, hypogastric abdominal pain.
He presents diffuse abdominal pain, with decreased bowel sounds.
He was subjected to an abdominoperineal CT and gastric distension, aerobilia, cholecystoduodenal fistula, dilated duodenus and intraluminal calcium were diagnosed.
Urgent surgery was performed with an enterotomy, calculus extraction and enterorraphy. The rest of the gastrointestinal tract is explored and checked.
Discussion: The gallstone illeus is a rare cause of intestinal obstruction (3%), with an increasing impact on aged patients and patients with associated co-morbidities . The most common fistula is cholecystoduodenal fistula. The diagnosis may be difficult, and in some cases, it is intraoperatively performed.
The ecography can confirm the aerobilia, consider the fistula, impacted calculus and the existence of cholelithiasis. The CT allows us to visualise possible intraluminal calculi.
Conclusions: despite being a rare pathology, it is important to consider it when dealing with cases of intestinal obstruction in aged patients with associated co-morbidities.
INTRODUCCIÓN:
Se denomina íleo biliar a la impactación de un cálculo migrado normalmente desde la vesícula biliar a través de una fístula colecistoentérica, lo que suele manifestarse como un cuadro de oclusión intestinal.
Una de las causas más frecuentes de consultas en urgencias es el dolor abdominal. Es importante valorar el comienzo, intensidad, variabilidad, localización y síntomas acompañantes para poder orientar la etiología, diagnosticar y tratar la patología subyacente.
La tríada de Rigler permitirá realizar el diagnóstico de íleo biliar, incluyendo: la presencia de aerobilia, dilatación de asas intestinales y existencia de un cálculo radioopaco,
El tratamiento consiste en la extracción del cálculo mediante una enterotomía o empujándolo distalmente.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente varón de 84 años con antecedentes personales de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular paroxística, ictus isquémico con hemiplejía izquierda residual e hipertiroidismo por adenoma tóxico resuelto con tratamiento de yodo radiactivo.
Consulta en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal continuo e intenso de 18 horas de evolución en región hipogástrica. Refiere deposiciones oscuras sin hematemesis, fiebre ni otra sintomatología.
En la exploración física el abdomen es blando, doloroso de forma difusa, mostrando predilección en el hemiabdomen izquierdo. No se palpan masas, hernias ni organomegalias. Los ruidos hidroaéreos se encuentran disminuidos y no existe irritación peritoneal. El tacto rectal no muestra hallazgos patológicos.
En la analítica se aprecia un aumento de leucocitos (12.900) y la radiografía de abdomen (Figura 1), una distensión de asas de intestino delgado. Se decide realizar un TC abdominal con contraste intravenoso (Figura 2) en el cual se objetiva una gran distensión gástrica, aerobilia en los radicales hepáticos izquierdos y en el colédoco, la vesícula biliar se encuentra colapsada comunicándose con el bulbo duodenal a través de una imagen aérea (fístula colecistoduodenal). También se aprecia dilatación de asas de delgado proximal y, a nivel de fosa ilíaca izquierda, una imagen cálcica intraluminal a partir de la cual existe un cambio de calibre del intestino delgado por lo que se considera que existe un nivel obstructivo secundario a colelitiasis emigrada (íleo biliar).
Fig. 1. Rx abdomen con distensión de asas de intestino delgado
Fig. 2.TAC abdominal civ (aerobilia y fístula colecistoduodenal)
Tras el diagnóstico radiológico y la clínica del paciente se decide intervención quirúrgica urgente realizando una minilaparotomía bajo anestesia general. El cálculo es identificado en yeyuno proximal con dilatación proximal y eritema en la serosa hasta el Treizt. Se realiza enterotomía y extracción del cálculo. Macroscópicamente se aprecia un cálculo biliar de 2.5x2x1.8 cm de coloración negruzca con áreas amarillentas que imposibilita el diagnóstico microscópico (Figura 3). Posteriormente se realiza enterorrafia en dos planos. Se comprueba el resto de tracto digestivo sin evidenciar cálculos adicionales.
Fig.3. Litiasis vesicular impactada.
Durante el postoperatorio, el paciente presenta un cuadro de íleo paralítico prolongado con deterioro de la función renal que se resuelven previo al alta de forma conservadora.
DISCUSIÓN:
El íleo biliar es una causa de obstrucción intestinal poco frecuente (3%), y aumenta su incidencia con la edad y en pacientes con comorbilidades asociadas (mayores de 65 años) hasta un 25%1. Es una complicación excepcional de la litiasis biliar, que normalmente es eliminado con las heces pero en un 1-20 % de los casos produce un cuadro de oclusión2,3 debido a la migración de un cálculo biliar a través de una fístula biliodigestiva. La zona más frecuente de obstrucción es el íleon distal y la válvula ileocecal por su disminución de calibre y la menor actividad peristáltica4 (65 % de los casos). Otras localizaciones menos frecuentes son yeyuno (30%), colon (2,5%) y duodeno (2,5%)5.
La fístula más frecuente es la colecistoduodenal, siendo raras otro tipo de fístulas como la colecistocólica.
El diagnóstico puede ser difícil y, en ocasiones, se efectúa de forma intraoperatoria. Se considera clave la presencia de síntomatología de oclusión intestinal (clínica de vómitos, distensión abdominal, disminución de la expulsión de heces y gases) así como de los criterios radiográficos de Rigler (aerobilia, cálculo radioopaco y dilatación de asas intestinales). Existen otros signos radiológicos: signo de Balthazar-Schechter (dos niveles hidroaéreos adyacentes correspondientes a la vesícula biliar y al bulbo duodenal) o signo de Gotta-Mentschler (aerobilia)6.
La ecografía puede aportarnos información útil, evaluando la presencia de plastrón vesicular, confirmando la presencia de aerobilia, valorando la fístula, el cálculo impactado y la existencia de colelitiasis. La TC permitirá además visualizar posibles cálculos intraluminales adicionales.
La endoscopia se puede usar de forma diagnóstica y terapéutica en el íleo duodenal y cólico7.
El manejo de este cuadro clínico debe ser quirúrgico para poder eliminar la obstrucción que produce el cálculo impactado. Podemos usar distintas técnicas, la más usada es la cirugía abierta para desimpactar y desplazar el cálculo hasta una zona intestinal sana donde hacer la enterotomía y extraerlo, ya que la zona dónde impacta el cálculo suele permanecer congestionada y edematosa, de esta forma evitaremos una sutura precaria2,3. También se ha usado la enterolitotomía laparoscópica, especialmente en pacientes ancianos con comorbilidades asociadas para minimizar el tiempo operatorio y disminuir el estrés quirúrgico7,8. La laparoscopia asistida, la extracción endoscópica o la litotripsia, también han sido usadas aunque se consideran aún técnicas en evolución.
Independientemente de la técnica usada es obligatorio realizar una exploración exhaustiva de todo el tracto gastrointestinal para descartar otros cálculos adicionales.
El manejo de la fístula bilioentérica es controvertido. Los que defienden hacerlo en el mismo tiempo quirúrgico indican que debería realizarse una colecistectomía y el cierre de la fístula para prevenir próximas colecistitis, colangitis y un nuevo íleo biliar. Por otro lado, la mayoría sugiere que solo debe manejarse el cálculo impactado ya que manejar la fístula tiene una mayor mortalidad (19% frente al 12% en la abstención en el manejo de la fístula)9.
La mortalidad debido al íleo biliar se estima alrededor de 15-18 %, debido a que se produce en pacientes con grandes comorbilidades de base y a un diagnóstico retrasado8.
Es muy importante tener en cuenta este diagnóstico ante un cuadro de obstrucción intestinal en paciente añoso con comorbilidades asociadas.
CONCLUSIONES
Es muy importante tener en cuenta este diagnóstico ante un cuadro de obstrucción intestinal en paciente añoso con comorbilidades asociadas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hirosawa-Oishi T, Rosas Salas CV, Kimura-Fujikami Y, Velasco Ospina C, Obstrucción intestinal secundaria a íleo biliar. Rev Gastroenterol Mex 2002; 67 (1).
2. Khan AZ, Nariculum J, Andreani SM, Stacey-Clear A, Double gallstone ileus. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008; 7 (4).
3. Masannat Y, Masannat Y, Shatnawei A, Gallstone Ileus: A Review. The Mount Sinai J Med 2006; 73 (8): 1132-4.
4. Bhama JK, Ogre JW, Lee T, Fisher WE, Bouveret´s syndrome. Surgery 2002; 132 (1): 104-105.
5. González Torres CG, Avendaño JC, Sanabria PE, Blanca G, Íleo biliar a propósito de un caso. Casos Clínicos Cirugía General. 2012; 4 (1).
6. Balthazar EJ, Schechter I, S. Air in gallbladder: a frequente finding in gallstone ileus. American Journal of Roentgenol 1978; 131: 219-222.
7. Jen-Wei C, Chang-Hu H, Kuan-Fu L, Hsueh-Chou L, Ken-Sheng C, Cheng-Yuan P, Mei-Due Y, Yung-Fang C, Gallstone ileus: Report of two cases and review of the literature. World J Gastroenterol 2007; 13 (8): 1295-1298.
8. Riaz N, Khan MR, Tayeb M. Gallstone ileus: retrospective review of a single centre s experience using two surgical procedures. Singapore Med J 2008; 49(8): 624.
9. Martínez Ramos D, Daroca José JM, Escrig Sos J, Paiva Coronel G, Alcalde Sánchez M, Salvador Sanchis JL, Íleo biliar: opciones terapéuticas y resultados en una serie de 40 casos. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101 (2): 117-124.
Palabras Clave: aerobilia, fístula colecistoduodenal, Íleo biliar