Prado Sánchez Ruiz, Marie Eunide Gourdet, María Juliana Maroto Ruiz, Enrique Palomo Atance, Julia Pareja Grande, M. Ángel García Cabezas.

S. de Pediatría, Hospital General Universitario de Ciudad Real

 

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA:

Prado Sánchez Ruiz

Dirección: C/ Prado, 7 Bolaños de Calatrava 13260 Ciudad Real

E-mail: prado_sanchez_ruiz@hotmail.com

 

 

 

 

 

Palabras clave: Infantile apparent life threatening event, gastric regurgitation, respiratory infections.

Resumen.

Introducción y objetivos.

El episodio aparentemente letal (EAL) genera gran angustia familiar y un consumo importante de recursos. Los objetivos de este trabajo son: conocer la epidemiología, el antecedente de prematuridad, las alteraciones en la exploración física y en las pruebas complementarias, así como la etiología asociada al EAL y su tratamiento.

Método:

Estudio descriptivo y transversal de los EAL ingresados en el Hospital General Universitario de Ciudad Real, desde enero (2010) a noviembre (2012). Se realiza muestreo consecutivo no probabilístico, según definición de EAL del Libro Blanco de la Muerte Súbita del Lactante. Variables analizadas: edad, sexo, antecedente de prematuridad, alteraciones en la exploración física y en las pruebas complementarias, etiología, tratamiento, monitorización domiciliaria. Se realiza análisis estadístico descriptivo con SPSS.

Resultados:

Total 30 pacientes: 56.66% niñas, 43.33% niños. Mediana de edad (8 días). Antecedente de prematuridad: 10%. Exploración física: soplo cardíaco en el 20%. La normalidad de las exploraciones complementarias fue la regla general. La etiología más frecuente fueron los episodios en relación a la regurgitación ( 70%). Se resuelven: el 10% sin estimulación, el 83.33% con estimulación intensa y el 6.6% precisaron reanimación cardiopulmonar.En el 70% se indicó monitor de apneas

Conclusiones:

El EAL es un diagnóstico muy inespecífico en el que cobra vital importancia la historia y la exploración física, ya que de no ser así, el facultativo se puede embarcar en un proceso diagnóstico repleto de pruebas complementarias que poco aportarán al juicio clínico final.

 

 

Abstract.

Introduction and objectives.

The apparente life threatening events (ALTE ) generates large family distress and significant resource consumption. The objectives of this work are: the epidemiology, history of prematurity, abnormalities on physical examination and complementary tests; the etiology and treatment associated with ALTE.

Method:

Descriptive cross-sectional study of ALTE in the University General Hospital of Ciudad Real, since January ( 2010) to November ( 2012). We perform non-probability consecutive sampling , as defined by the Libro Blanco de la muerte súbita del lactante. Variables analyzed : age, sex, history of prematurity, abnormalities on physical examination and complementary tests, etiology, treatment, home monitoring. Descriptive statistical analysis was performed with SPSS.

Results:

Total 30 patients : 56.66 % girls , 43.33 % boys . Median age: 8 days. Background: 10% prematurity . The normality test was the rule. The most frequent cause was episode related to regurgitation ( 70%). Resolved on 10 % without stimulation, 83.33 % with intense stimulation and 6.6 % required CPR. Physical examination: heart murmur in 20% . In 70% indicated apnea monitor.

Conclusions:

The EAL is a nonspecific diagnosis that becomes vitally important history and physical examination, as otherwise, the doctor can embark on a world of complementary tests contribute little to the final clinical trial diagnostic process.

 

 

 

 

 

Introducción

Según la definición del National Institute of Health NIH americano recogida en el Libro Blanco de la Muerte Súbita del lactante, el EAL es un episodio agudo que consiste en una combinación de signos y síntomas alarmantes. Puede incluir apnea (central u obstructiva), atragantamiento, cambio de coloración (palidez, cianosis o eritema) o cambios en el tono muscular. Supone un evento que obliga al observador a intervenir en un intento de restaurar la respiración normal del paciente, con una sacudida vigorosa o inclusive con maniobras de reanimación cardiopulmonar¹.

La incidencia de los EAL se estima entre 0.05 y 6 casos por cada 1000 recién nacidos vivos.² Estos datos son muy variables, debido entre otros aspectos, a la subjetividad de la definición y a la descripción de los hechos por parte de los observadores, normalmente unos padres muy angustiados. De ahí que cobre relevancia, una rigurosa historia clínica y una buena exploración física. Sólo así, las pruebas diagnósticas podrán ser dirigidas de forma adecuada, ya que no existe consenso sobre cuáles han de ser éstas. De no proceder de esta manera, el paciente será sometido a múltiples exploraciones complementarias, que en la mayoría de las ocasiones no aportarán información relevante, generando un consumo importante de recursos.

La mayoría de los estudios sobre la etiología de los EAL tienen carácter retrospectivo, al igual que el que se presenta en este artículo, con las limitaciones que de ello se deriva. Hay múltiples diagnósticos secundarios asociados a los EAL, siendo los más frecuentes: el reflujo gastroesofágico (RGE), las infecciones de vías respiratorias bajas y las convulsiones.³ El porcentaje de casos idiopáticos en los que no se encuentra una causa clara también es muy variable en función de las series, oscilando entre el 9 y el 83%.^2,3

El objetivo fundamental perseguido por el trabajo que se presenta ha sido valorar la epidemiología de los EAL. Otros objetivos secundarios, han sido conocer los factores de riesgo asociados, la clínica más frecuentemente presentada y la etiología de los EAL en nuestro medio.

 

Material y métodos.

Se realiza estudio descriptivo y transversal de los pacientes ingresados con diagnóstico de EAL en el Hospital General Universitario de Ciudad Real desde enero de 2010 a noviembre de 2012. Se incluyen los pacientes que cumplen la definición de EAL del Libro Blanco de la Muerte Súbita del Lactante de la Asociación Española de Pediatría. Se reclutan por muestreo consecutivo no probabilístico todos los pacientes que consultan en el servicio de Urgencias Pediátricas de este hospital. Se analizan las siguientes variables: edad, sexo, antecedente de prematuridad, síntomas relacionados con EAL (tos o mucosidad en los días previos y vómito o regurgitación en el momento del EAL), alteraciones en la exploración física y anomalías en las exploraciones complementarias, diagnóstico etiológico asociado, necesidad de reanimación, así como de monitorización domiciliaria. Se realiza análisis estadístico descriptivo empleando como medidas de centralización la mediana (para la edad) y la media (para la estancia media) y como medidas de dispersión el rango (para la edad) y la desviación típica (para la estancia media). Se utiliza el programa SPSS versión 12.0 para Windows.

 

Resultados.

1.- EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Se recogieron 30 pacientes. La mediana de edad fue de 8 días (4-47), hallándose antecedente de prematuridad en el 10% de los casos. Se reclutó mayor número de niñas (56.6%) que de niños (43.33%).Todos los pacientes fueron ingresados en Planta de Pediatría, permaneciendo una media de 4 días (±1,2) en el hospital.

2.- HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

En la exploración física se encontró soplo cardíaco en el 20% de pacientes, con alteraciones en el ecocardiograma en el 7%. En los pacientes en los que se realizó un EEG, una ecografía cerebral o una radiografía de tórax, la normalidad de los resultados es la regla general ( 85%, 90% y el 90% respectivamente). En la analítica de estudio se encontró acidosis respiratoria inicialmente en el 8%, que se normalizó posteriormente, sin otras alteraciones asociadas (tabla 1).

3.-DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA.

De los 30 EAL: el 20% fueron idiopáticos, el 70% relacionados con episodio de regurgitación y el 10% secundarios a infección respiratoria.

 

4.- TRATAMIENTO

El 10% de los episodios se resolvió con estimulación leve, el 83.33% con estimulación intensa y el 6.6% precisó de reanimación cardiopulmonar básica. En su mayoría, los datos sobre el tipo de reanimación fueron aportados por los padres, que eran los que llevaban a los pacientes a Urgencias.

En el 70% de estos pacientes se indicó monitor de apneas domiciliario.

 

Discusión.

Las características epidemiológicas de la muestra han sido similares a lo que se describe en otras series. Según diversos estudios revisados, el principal factor de riesgo para que se produzca un EAL son las características del comportamiento del lactante durante las primeras semanas de vida. Esto hace que la mayoría de estos pacientes consulten por debajo de los dos meses ², como ocurre en este trabajo (mediana de edad 8 días), sin que haya diferencias significativas en el sexo. De hecho, los pacientes con más riesgo son aquellos que presentan apneas repetidas o dificultades en la alimentación ^1,2. Estos comportamientos son más frecuentes en el nacido pretérmino, de ahí que la prematuridad sea un factor de riesgo conocido ^4,5 , evidenciándose en el 10% de los pacientes de este trabajo.

Respecto a las anomalías de la exploración física, es importante conocer que el lactante que ha sufrido un EAL suele acudir a los Servicios de Urgencias con una exploración física normal ^1,6. En esta serie el soplo cardíaco (20%) de características funcionales ha sido la alteración más frecuente, sin que éste haya contribuido al diagnóstico final.

En el momento actual, no existe un consenso sobre el estudio mínimo que se debe realizar en estos pacientes, existiendo numerosos protocolos al respecto. En este caso, como estudio de primer nivel se ha solicitado a todos los pacientes analítica básica ( hemograma, bioquímica con glucemia, iones y función hepática; PCR, gasometría venosa, ácido láctico y amonio), electrocardiograma y radiografía de tórax, individualizándose la petición del resto de las pruebas a la situación clínica de cada paciente. En este estudio destaca la tendencia a la normalidad de las pruebas complementarias (tabla 1). De ahí, que cobre una gran importancia la petición escalonada de los distintos exámenes complementarios en función de la anamnesis y de los resultados que se vayan obteniendo. Hay algunos autores que estiman que mediante la historia clínica se puede obtener una orientación diagnostica en alrededor del 50% de los casos del EAL^1,3 ya que en pacientes con un EAL en los que la anamnesis y la exploración no sugieren ninguna causa, las pruebas complementarias tienen, en general, una baja rentabilidad ^1,2,7.

En una amplia revisión sistemática³ con más de 600 pacientes, se reportaron como diagnósticos más frecuentes asociados al EAL: el RGE, las infecciones respiratorias y las convulsiones. El porcentaje de casos en los que no era posible identificar la causa fue muy variable (9-83%). En la casuística de este trabajo se ha encontrado una mayor asociación con los episodios relacionados con la regurgitación. En la serie que se presenta, el diagnóstico de RGE se ha establecido mediante criterios clínicos en todos los casos. Por tanto, este estudio no permite establecer una asociación causal entre el RGE y el EAL, ya que ningún paciente fue sometido a ph metría-impedanciometría esofágica en combinación con registro polisomnográfico, lo que sería necesario realizar de forma simultánea para obtener el diagnóstico gold standard⁹. Sin embargo, cada vez el papel de dichas pruebas es más debatido, ya que ni la especificidad de las mismas, ni la disponibilidad en los centros hospitalarios es absoluta. Aunque a día de hoy, es un tema controvertido, existen estudios ¹⁰ que abogan por un diagnóstico clínico de EAL asociado a RGE. Pero, hasta el momento, no existen trabajos bien diseñados que avalen esa actitud. En la práctica clínica se puede sospechar una asociación entre el RGE y el EAL cuando éste último coincide con un vómito o regurgitación o cuando se caracteriza por una apnea obstructiva, entre otros datos.

Todos los pacientes fueron ingresados, permaneciendo una media de 4 días en el hospital. Cabe destacar que el 83% de los mismos, precisaron de una estimulación intensa para recuperar la respiración espontánea. A pesar de esto, se ha de tener en cuenta la subjetividad a la que está sujeta la descripción de las maniobras de reanimación por parte de los observadores, que en su gran mayoría, fueron los padres. Aunque gran parte de los autores sugieren la necesidad del ingreso hospitalario, existen nuevas recomendaciones que proponen que en pacientes de bajo riesgo (primer episodio, de duración breve, en relación con la toma y que se limita solo ) se podría dar el alta a domicilio con seguimiento ambulatorio, después de monitorización básica en Urgencias durante 24 horas .^3,8

En la actualidad, no existe consenso sobre la necesidad de monitorización domiciliaria. La mayoría de los pacientes (70%) fueron dados de alta con dicho dispositivo, siendo todos los padres instruidos en maniobras de reanimación cardiopulmonar básica. La indicación de la monitorización se realizó a criterio del facultativo que valoraba al paciente durante el ingreso y teniendo en cuenta las características del episodio, del paciente y de la familia. Con la monitorización domiciliaria el objetivo perseguido no era tanto prevenir la muerte súbita, sino prolongar el periodo de observación hospitalaria¹, ya que el monitor permite alertar a los padres para que estos puedan actuar en consecuencia.

 

Conclusiones

En resumen, el EAL es un diagnóstico muy inespecífico, ampliamente abierto a la subjetividad del observador que relata el episodio. Por esto, cobra vital importancia la historia y la exploración física, ya que de no ser así, el facultativo se puede embarcar en un proceso diagnóstico repleto de pruebas complementarias que poco aportarán al juicio clínico final. En este estudio, el diagnóstico de sospecha más frecuente asociado al EAL, el RGE, se estableció con criterios clínicos, siendo de escasa utilidad las pruebas realizadas. El ingreso hospitalario y la monitorización domiciliaria han sido la norma en este trabajo, aunque hacen falta más estudios que demuestren los beneficios reales de esta estrategia.

Con este trabajo se resalta la necesidad de realizar protocolos de actuación frente al EAL que remarquen la importancia de una buena anamnesis que incida en los factores de riesgo y la clínica presentada, jerarquizando la necesidad o no de pruebas complementarias de primer y segundo nivel, así como la necesidad o no de monitorizacion domiciliaria;según los datos más recientemente publicados y teniendo en cuenta la organización de cada centro. En el futuro, esto permitirá mejorar la atención de los pacientes y ahorrar recursos.

 

Pruebas complementarias	Resultados (nº total de pacientes/ normalidad)
Analítica	30/27
ECG	30/28
Ecocardiograma	30/28
Radiografía de tórax	30/27
EEG	20/17
Ecografía cerebral	20/18

Tabla 1. Resultado de pruebas complementarias.

 

 

Bibliografía

1. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp Peglow U, Traweger-Ravanelli B, Kiechl S. Epidemiology of apparente life threatening events. Arch Dis Child. 2004;90: 297-300.

2. McGovern MC, Smith MBH. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic rewiew. Arch Dis Child. 2004;80:1043-8.

3. Claret Teruel, G. Episodio aparentemente letal. En: Izquierdo Macián, MI. Libro Blanco de la muerte súbita infantil; 3ª edición.;ediciones Ergon. 2013. p. 85-93.

4. Claudius I, Keens T. Do all infants with apparent life-threatening events need to be admitted? Pediatrics. 2007; 119:679-83.

5. Al-Kindy H, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparente life threatening events. J Pediatr. 2009;154:332-7.

6. Davis F, Gupta R. ALTE in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J. 2002; 19:11-6.

7. Sánchez Etxainiz J, Santiago Burruchaga M, González Hermosa A, Rodríguez Serrano R, Astobiza Beobide E, Vega Martín MI. Características epidemiológicas y factores de riesgo de los episodios aparentemente letales. An Pediatr (Barc).2009;71:412-8.

8. Khan A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-thretening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr. 2004; 163:108-15.

9. Vandeplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practise guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition ( ESPGHAN). J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:498-547.

10. Doshi A, Bernard-Stover L, Kuelbs C, Castillo E, Stucky E. Apparent life-threatening event admissions and gastroesophageal reflux disease: the value of hospitalization.Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):17-21