A.M. Angulo Sánchez, A. López Álvarez.

Médicos de Familia- PEAC

CEDT- Daimiel ( Ciudad Real).

 

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA

A.M. Angulo Sánchez

Dirección postal: Plaza Agustín Salido nº 3- 1 A Ciudad Real

Correo electrónico: amangulo@sescam.jccm.es

  

Palabras clave: hypopotassemia , anorexia , diuretics 

 

RESUMEN:

Introducción: El abuso de diuréticos como medio purgativo para perder peso en pacientes jóvenes puede producir alteraciones electrocardiográficas.

Presentación del caso: Mujer de 26 años que acudió a Urgencias del Centro

de Salud por cuadro de dolor centrotorácico opresivo, irradiado a brazo izquierdo, acompañado de malestar general.

Discusión: Se trata de una paciente joven con dolor torácico que presenta alteraciones electrocardiográficas, por lo que se deriva a Servicio de Urgencias del hospital para realización de pruebas complementarias.

Conclusión: Ante la presencia de alteraciones electrocardiográficas en pacientes jóvenes, además de en un origen cardíaco, debemos pensar en otras patologías, como trastornos de la conducta alimentaria.

ABSTRACT:

Introduction: The abuse of diuretics as a purgative way to lose weight among young patients can produce electro-cardio disorders.

Presentation of the case: A twenty-six year-old woman goes to the emergency room at the Healthcare Centre with a symptom of oppressive pain in the center of the chest, with a radiated left arm, accompanied by general discomfort.

Discussion: It is about a young patient with a chest pain who presents electro-cardio disorders, so she is sent to Emergency Services in the hospital for additional tests.

Conclusion: In the presence of electro-cardio disorders in young patients, in addition to a heart origin, we must think about other diseases such as eating behavioural disorders.

 

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 26 años que acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Salud por dolor centrotorácico opresivo irradiado a brazoizquierdo, que aparece en reposo, dura 30 minutos, de acompaña de sensación disneica, nauseas y malestar general. No fiebre ni modificación con la tos ni los movimientos.

En los días previos, cuadro gastrointestinal con vómitos y diarrea sin fiebre.

Durante el último mes, había presentado 3 episodios de características similares.

En sus antecedentes personales, cabe destacar, exfumadora desde hace 3 años. No consumo de alcohol ni tóxicos. Intervenida de tabique nasal.

Tratamiento actual: gestodeno/etinilestradiol y toma de furosemida esporádico hace 2 años.

En exploración: TA 107/60 FC 74 lpm Tª 36 ºC Sat O2 98 %

AC: Tonos rítmicos sin soplos AP: MVC sin ruidos sobreañadidos

MMII: no edemas.

 

  

Se administra ácido acetilsalicílico 300 vo y se deriva al hospital con sospecha de síndrome coronario agudo, dónde se pauta clopidogrel 600 vo y Clexane 40 sc.

Se realiza interconsulta a UVI por alteraciones electrocardiográficas, porclínica de perfil coronario y ECG compatible con SCASEST).

Queda en observación pendiente de estudio analítico, dónde se objetivan enzimas cardíacas y tóxicos en orina normales.

Hallazgo de potasio 1.8mEq/ l. Función renal e iones normales. Se confirman resultados en nueva analítica. Gasometría venosa y Rx tórax normal.

Reinterrogada la paciente refiere haber tomado furosemida de forma continua hace unos dos años, para perder peso. Refiere tomarlo actualmente de forma esporádica. En estos últimos dos años, ha perdido unos 20 kg de peso. Bebe 4 litros de agua al día.

Permanece en observación durante 3 días con reposición de potasio intravenoso con controles analíticos, hasta alcanzar niveles de 3.1 mEq/ l.

Valorada por Psiquiatría, se decide su ingreso en Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Durante su ingreso, la paciente refiere que toma diuréticos desde hace 4-5 años, inicialmente de forma controlada “por retención de líquidos”, tras haber ganado peso, y desde el año 2010 el abuso fue cada vez mayor, llegando a tomar hasta 12-14 comprimidos de furosemida al día. En esta época comienza también a restringir la ingesta porque, según refiere, había ganado mucho peso por malos hábitos alimentarios tras acabar los estudios y no trabajar.

A raíz de la enfermedad de su padre disminuyó la ingesta de alimento. Llegó a pesar 96 kg. Desde hace dos meses refiere de nuevo restricción de la ingesta porque comienza a trabajar y se encuentra cada vez más cansada y al llegar a casa no come. Presenta también cuatro episodios de dolor torácico de características opresivas, irradiado a brazo izquierdo, que en tres ocasiones fue en reposo.

Unos días antes de su ingreso comienza con gastroenteritis, motivo por el cual aumenta el cansancio y decide ir al servicio de Urgencias de su localidad.

DISCUSIÓN:

Se trata de una paciente que abusa de la ingesta de diuréticos como medio para perder peso, lo que le provocó una hipopotasemia severa, que se manifestó con alteraciones electrocardiográficas.

En los trastornos de conducta alimentaria, se producen conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso, entre las que se encuentra el uso excesivo de diuréticos y laxantes.

Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa

    

Tabla 1.

 De DSM-IV (1995).

 

Estos trastornos suelen aparecer al final de la adolescencia. Un inicio más tardío no es frecuente, pero tampoco excepcional, y en bastantes ocasiones la exploración clínica detecta que se trata de casos «parciales» que se habían mantenido a nivel subclínico hasta que empeoraron en circunstancias estresantes raras. Estas pacientes presentan con frecuencia síntomas depresivos, al igual que trastornos del estado del ánimo, así como síntomas de ansiedad. Se ha observado dependencia y abuso de sustancias en un tercio de pacientes. El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso. Datos preliminares sugieren que en los casos del tipo purgativo, hay más síntomas depresivos y una mayor preocupación por el peso y la silueta corporal que en los casos de tipo no purgativo. Tanto los laxantes como los diuréticos provocan deshidratación con la consiguiente sensación de pérdida ponderal, pero al interrumpir su utilización se produce una retención refleja de líquidos y, por tanto, se perpetúa el empleo de éstos.

Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico ( hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia)

Se entiende por hipopotasemia la disminución de las concentraciones de potasio plasmático por debajo de 3.5 mEq/ l. Es uno de los trastornos electrolíticos más frecuentes en la práctica clínica. La hipopotasemia produce sintomatología renal, cardíaca y neuromuscular, así como alteraciones endocrinas y metabólicas.

 

 Etiología de la hipopotasemia

 

 

 En el riñón, la reducción de potasio produce un descenso moderado y reversible del filtrado glomerular y del flujo plasmático renal. Inhibe asimismo la acción del hormona antidiurética en el túbulo renal, apareciendo un estado de diabetes insípida nefrogénica, con poliuria y polidipsia.

La hipopotasemia aumenta la reabsorción proximal de bicarbonato y favorece la excreción de hidrogeniones por el túbulo distal, con lo que contribuye a la aparición de alcalosis metabólica. Cuando la hipopotasemia es intensa (inferior de 2mEq/ l) inhibe la reabsorción de cloro en la porción ascendente del asa de Henle y produce pérdidas urinarias excesivas del cloro, con alcalosis metabólica hipocloremica. Aumenta igualmente la producción de prostaglandinas renales.

Las manifestaciones cardiacas y neuromusculares de la hipopotasemia se deben principalmente a la hiperpolarización de la membrana celular.

En el corazón, la hipopotasemia induce alteraciones electrocardiográficas, como aplanamiento e inversión de las ondas T, onda U prominente, descenso del ST, prolongación del QT y PR. Todo ello predispones a latidos ectópicos auriculo-ventriculares y se potencia la toxicidad digitálica, pudiendo producirse arritmias mortales.

Respecto al tratamiento de la hipopotasemia, encontramos:

-Hipopotasemia leve (potasio entre 3-3.5mEq/l): suplementar la dieta con alimentos ricos en potasio, como naranja, plátano y tomate.

-Hipopotasemia moderada (potasio entre 2.5-3 mEq/l): aporte oral de potasio, siendo recomendable su administración con la comida por riesgo de ulcus gastroduodenal.

-Hipopotasemia grave (potasio menor de 2.5 mEq/l): aporte intravenoso de cloruro potásico:

*Por cada mEq/l que baja de “3”, se produce un déficit total de 200-400 mEq

*La reposición de potasio no debe superar los 100-150 mEq/día.

*La concentración de potasio en los sueros no debe superar a 30 mEq por cada 500 cc de suero

*El ritmo de infusión no debe superar a 20 mEq7 hora.

*Cuando se usan vía periféricas, un efecto indeseable muy común es el dolor en el lugar de punción y flebitis.

Durante el ingreso de la paciente, se normalizan cifras de potasio (se objetiva además anemia ferropénica, déficit de vitamina B e hipotiroidismo, que también se tratan). Presenta además labilidad emocional, sin distorsión de la imagen corporal , y no presenta atracones. No otras conductas purgativas. No ideación auto ni heteroagresiva.

Tras comprobar recuperación de diuresis sin diuréticos y potasio normal, se decide alta con diagnóstico de hipopotasemia severa y alteraciones electrocardiográficas secundarias a abuso de furosemida, así como trastorno de la conducta alimentaria no especificado. Seguimiento en consultas externas de Psiquiatría y Endocrinología.

 

  

 

BIBLIOGRAFÍA

-NEFROLOGÍA CLÍNICA. Ed. Panamericana. L. Hernando Avendaño

Alteraciones del metabolismo. Pgs 58 a 61

 

-MANUAL DE PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS. HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. Coordinador: A. Julián Jiménez. Pgs 779-781

 

-INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA Y A LA PSIQUIATRIA. 5º Edicion

Editorial Masson. J. Vallejo Ruiloba. Pgs 323-333

 

-DSM IV. TR. MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Ed. Masson.

 

-URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE. Ed. Masson

J.A. Alda Díez; I. Gabaldón Fraile. Pgs 163-169