Carmen Céspedes Casas*. Esther Vanesa Aguilar Galan*. María Trinidad Alumbreros Andújar*. Claudia Ramos Rodriguez**.

* S. Obstetricia y Ginecología. ** S.Anatomía Patológica.

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

 

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA:

Carmén Céspedes Casas

Hospital General Universitário de Ciudad Real

C/Obispo Rafael Torija S/N.

13005 Ciudad Real

e-mail: carmencespedescasas@hotmail.es

 

 

PALABRAS CLAVE: Tumor de la granulosa bilateral, cuerpos de Call Exner, inmunohistoquímica, hiperplasia endometrial.

 

Resumen: Tumor de las células de la granulosa es un tipo de neoplasia ovárica infrecuente. Se caracteriza por la presencia de tumoración ovárica unilateral a menudo acompañado por síntomas secundarios a hiperestrogenismo. El diagnóstico es anatomopatológico facilitado por tinción inmunohistoquímica. En contraste con los tumores epiteliales de ovario, se considera un tumor de bajo grado, su diagnóstico se suele realizar en estadios precoces de la enfermedad. La cirugía es necesaria para la estadificación y el tratamiento.

En este artículo se presenta un caso de tumoración bilateral de células de la granulosa tipo del adulto, así como una revisión sobre el manejo terapéutico en pacientes con afectación de ambos ovarios o extensión a distancia.

 

KEYWORDS: Granulosa tumor bilateral, Call Exner bodies, inmunohistochemistry, endometrial hyperplasia.

 

Abstrat: Tumor granulosa cell is an uncommon ovarian neoplasia. It is characterized by the presence of unilateral ovarian, tumor often accompanied by symptoms secundary to hiperestrogenism. Pathologic diagnosis is facilitated by inmunohistochemical staining. In contrast epietliales ovarian tumors, is considered a low-grade tumor, its diagnosis is usually made in early stages. Surgery is necessary for staging and treatment.

This article presents a case of bilateral tumor granulosa cells of the adult type and a review of the therapeutic management in patients with involvement of both ovaries or distant spread.

 

 

INTRODUCCIÓN

Los tumores del estroma de los cordones sexuales ováricos son un grupo heterogéneo de tumores benignos y malignos, que comprenden el 1,2% de todos los tumores primarios de ovario¹. Dentro del grupo de los tumores de los cordones sexuales se encuentra el tumor de la granulosa, que se suele diagnosticar en estadio temprano de la enfermedad.

Existen dos subtipos de tumor de la granulosa, forma juvenil y del adulto.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 59 años que consultó por metrorragia postmenopáusica. En el estudio ecográfico transvaginal se objetivó una tumoración anexial de aspecto sólido de 46 mm con estudio Doppler no patológico y un endometrio engrosado de 14 mm (Imagen 1). Posteriormente se indicó una biopsia endometrial dirigida a través de histeroscopia con resultado de hiperplasia endometrial simple focal (Imagen 2). Los resultados de los marcadores tumorales séricos fueron normales, y los valores hormonales reflejaron una inhibición de la secreción de gonadotropinas (FSH 0.4 mUI/ml y LH 0,46 mUI/ml) con una elevación leve del nivel de estrógenos plasmáticos (estradiol basal 34 pg/ml).

 

 

 

La hiperplasia endometrial fue resuelta con gestágenos en pauta continua. La lesión anexial se trató mediante anexectomía izquierda por vía laparoscópica. En la pieza de anexectomía se objetivaron células monomorfas, núcleos angulados con hendiduras con escasa atípia formando estructuras rosetoides o Cuerpos de Call Exner. En la técnica de inmunohistoquímica la proliferación expresó inhibina (+), calretinina (+), Vimentina (+) y bajo índice de proliferación Ki-67 (5%). El resultado anatomopatológico fue de tumor de bajo grado de células de la granulosa del adulto. Posteriormente se completó la cirugía con histerectomía y anexectomía derecha con diagnóstico histológico de endometrio inactivo, ovario derecho y tejido meso-tubárico con pequeños focos de tumor de células de la granulosa del adulto. El estadio final fue IIA (según el sistema de clasificación para cáncer de ovario FIGO).

 

DISCUSIÓN

El tumor de la granulosa del adulto se caracteriza por ser un tumor productor de hormonas (estrógeno y progesterona), por lo tanto el hiperestrogenismo es común en el momento del diagnóstico. De esta forma, clínicamente puede cursar con sangrado postmenopáusico o pubertad precoz en la forma juvenil. Existe una asociación entre estos tumores y la coexistencia de una neoplasia endometrial, por esta razón se sugiere realizar biopsia endometrial ante la sospecha diagnóstica. Otros síntomas más inespecíficos son la presencia de ascitis, dolor abdominal, torsión ovárica, hemorragia intratumoral, rotura del tumor o hemoperitoneo.

La actividad hormonal de los tumores de la granulosa permite el uso de una variedad de marcadores tumorales en suero en la evaluación del diagnóstico, entre ellos, la inhibina, el estradiol y la sustancia inhibidora de Müller.

Las tumoraciones son generalmente grandes y unilaterales. Histológicamente las células de la granulosa se asemejan morfológicamente al grano de café, son redondas, pálidas con escaso citoplasma. Las células pueden organizarse en pequeños grupos o rosetas alrededor de una cavidad central que se denominan cuerpos de Call Exner (Imagen 3).

 

  

 

El diagnóstico histopatológico es facilitado por técnicas de inmuno-histoquímica, utilizándose anticuerpos contra marcadores de la diferenciación de los cordones sexuales (Imagen 4):

• Inhibina: es la técnica más sensible y específica.

• Calretinina: suele ser positiva pero no es específica.

• CD99, Vimentina, WT1, SF1, Citoqueratina, S100, Actina músculo liso son técnicas poco específicas.

 

 

Se han encontrado mutaciones somáticas en el gen FOXL2 en el 97% de las pacientes con tumor de la granulosa del adulto.

Los tumores de la granulosa se clasifican de acuerdo al sistema de estadificación del cáncer de ovario FIGO.

Suelen ser lesiones unilaterales, por lo cual en pacientes con estadio I y deseos genésicos no cumplidos, la anexectomía con preservación de útero y anejo contralateral es apropiado³, aunque se precisa la biopsia endometrial previa a la intervención.

En mujeres postmenopáusicas se sugiere histerectomía con doble anexectomía como tratamiento quirúrgico.

La metástasis ganglionar en el momento del diagnóstico es rara y por lo tanto se sugiere la omisión de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica como parte de la estadificación quirúrgica⁴ .

No existe un estándar para la terapia adyuvante, como norma general la cirugía es un tratamiento aceptable para la mayoría de mujeres con tumor de la granulosa, ya que la mayoría son diagnosticados en un estadio IA.

La NCCN (National Comprenhensive Cancer Network) recomienda quimioterapia basada en platino y radioterapia en estadios de la enfermedad IC-IV. El régimen de tratamiento quimioterápico más utilizado es la combinación de Bleomicina, topósido y Cisplatino (BEP). Estudios retrospectivos refieren que las pacientes que reciben quimioterapia post-operatoria en estadios III-IV tienen mayor intervalo libre de progresión⁵. Tampoco hay estudios prospectivos aleatorizados sobre tratamiento adyuvante con radioterapia.

Los tumores de células de la granulosa son sensibles a la radioterapia y pueden inducir una respuesta clínica y la remisión a largo plazo en pacientes con tumores persistentes o recurrentes⁶.

La recurrencia de la enfermedad cursa frecuentemente con metástasis pélvicas, afectación retroperitoneal o del hemiabdomen superior. No existe un enfoque estándar para el tratamiento de la recidiva avanzada. La radioterapia puede inducir una buena respuesta clínica y la remisión a largo plazo.

Los regímenes quimioterápicos con BEP producen tasas de respuesta global comprendidas entre 58-84% en pacientes con enfermedad metastásica o citorreducción subóptima, pero desafortunadamente no tienen remisiones duraderas.

La terapia angiogénica con Bevacizumab actualmente se encuentra en Fase II dentro de un ensayo clínico para mujeres con tumores ováricos estromales de los cordones sexuales recurrentes⁷.

El pronóstico depende de la etapa de la enfermedad en el momento diagnóstico y la presencia o no de enfermedad residual después de la estadificación quirúrgica^8,9. La tasa de supervivencia en estadio I de la enfermedad a los 5, 10 y 20 años es del 94%, 82% y 62% respectivamente¹⁰. La mediana de recaída es de aproximadamente 4-6 años.

Por lo tanto, se debe realizar vigilancia prolongada con exploración física y marcadores tumorales séricos (inhibina y estradiol) cada 3 meses los 2 primeros años, cada 6 meses los siguientes 3 años y posteriormente control anual. Las pruebas de imagen sólo se solicitarán si existe sospecha clínica.

 

CONCLUSIÓN

El tumor de la granulosa suele manifestarse por una tumoración ovárica unilateral con potencial capacidad de metastatizar y secretar hormonas. El diagnóstico se realiza con estudio anatomopatológico e inmohistoquímica de la pieza quirúrgica. Se sugiere la realización de histerectomia y doble anexectomia en mujeres con deseos genésicos cumplidos. En mujeres con deseo de preservar su fertilidad se recomienda la anexectomía como único tratamiento. Se aconseja tratamiento adyuvante con quimioterapia a pacientes en estadios IC-IV. En los pacientes con enfermedad recidivante se sugiere la resección quirúrgica con quimioterapia y radioterapia adyuvante.

  

BIBLIOGRAFÍA

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3.- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Avaliable at: www.nccn.org (Accessed on May 15, 2013).

4.- Brown J, Sood AK, Deavers MT. Patterns of metastasis in sex cord-stromal tumors of yhe ovary: can routine staging lymphadenectomy be omitted? Gynecol Oncol 2009; 113:86.

5.- Uygun K, Aydiner A, Saip P. Clinical parameters and treatment results in recurrent granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 2003 Mar; 88 (3):400-3.

6.- Schumer ST, Cannistra SA. Granulosa cell tumor of the ovary. J Clin Oncol 2003 Mar 15; 21 (6): 1180-9..

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