Garrido Esteban RA, González López A, Sánchez Hidalgo L, Alumbreros Andújar MT, López de la Manzanara Cano CA.
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Palabras clave: Atonía uterina, Sutura quirúrgica, Hemorragia postparto.

Resumen:
La hemorragia postparto es una causa importante de mortalidad materna a nivel mundial y de gran morbilidad en el postparto. La atonía uterina es la causa más frecuente.
La primera medida terapéutica inicial es el tratamiento médico.
Cuando esto no es suficiente para controlar la hemorragia, es preciso el tratamiento quirúrgico. En la literatura, se describen distintas técnicas quirúrgicas con buenos resultados.
En esta revisión destacamos las más conocidas, explicando el procedimiento y sus posibles complicaciones.

Keywords: Uterine atony, Surgical treatment, postpartum haemorrhage.

Abstract:
Postpartum haemorrhage (PPH) is a very important worldwide cause of maternal mortality and is still associated with significant morbidity. Uterine atony is the most common cause of primary postpartum haemorrhage.
Inicially, medical measures are used. If medical measures fail to control the haemorrhage, surgical haemostasis are initiated. In the literature are described different surgical techniques.
This revision describes surgical haemostasis techniques, explaning the surgical procedure and possible complications.

INTRODUCCIÓN:
La hemorragia postparto es la primera causa de mortalidad maternal en países desarrollados, además de una causa de morbilidad materna. Se define como aquella pérdida sanguínea mayor de 500ml (entre 500-1000ml). Es una complicación obstétrica grave, que implica una situación de riesgo vital para la paciente. La causa más frecuente es la atonía uterina^1.

El manejo inicial del control del sangrado puede evitar complicaciones importantes
como son el shock hipovolémico, el fracaso multiorgánico o la coagulación intravascular diseminada. Un diagnóstico y manejo precoz de los factores asociados disminuye notablemente su incidencia.
Inicialmente, el manejo de la atonía es mediante un tratamiento médico, estableciendo según los hospitales un protocolo de actuación o escala de medicación. Cuando éste no es suficiente, se realiza tratamiento quirúrgico.
El manejo habitual de la hemorragia por atonía uterina incluye el uso de oxitócicos, ergóticos y prostaglandinas.
A continuación, se describen las técnicas de sutura más conocidas.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

1. TÉCNICA DE B – LYNCH (Figura 1)
La técnica de B-Lynch surgió en el año 1997, realizándose el estudio en 5 pacientes y convirtiéndose en la técnica de referencia para todos los demás estudios. Es una sutura que requiere histerotomía, incluso si ha sido parto vaginal. Durante todo el proceso se debe hacer compresión bimanual del útero para conseguir una tensión adecuada.

Con el útero exteriorizado, se coge el primer punto a 3cm por debajo de la histerotomía entrando por la pared anterior en el lado derecho de la paciente, se sale por encima del labio superior de la incisión y se lleva el hilo por encima del fondo uterino a 4cm del borde cornual hacia la cara posterior para introducir en el espesor miometrial a nivel de los ligamento uterosacros. Se lleva entonces el hilo en sentido horizontal. De ahí se pasa por el fondo uterino a la cara anterior a 3cm de la histerotomía y se saca en el borde inferior donde se anuda mediante un nudo doble. Se realiza con Vicryl® 1, aguja grande.
Su mayor efecto hemostático es a las 48h, ya que después se pierde tensión. Su índice de fracaso es muy bajo, siendo los casos por retraso en su aplicación².

  
2. TÉCNICA DE HO – CHO (Figura 2)
La técnica consiste en la realización de varias suturas rectangulares múltiples en número de 4 desde el fondo al segmento uterino inferior. El estudio se realizó en 23 mujeres, con éxito en todas en cuanto a la disminución del sangrado. No presentaron complicaciones, y 4 de ellas, al tiempo, se quedaron embarazadas de nuevo. Tamizian (2001) aporta la realización de puntos horizontales en esos cuadrados sin coger el canal cervical por el riesgo de complicación con piometra.

Es una técnica útil en los casos de atonía y de acretismo.
Al compararla con la técnica de B-Lynch se observa que el tiempo requerido para su realización es mayor. Además existe riesgo de piometra, al quedar un drenaje de cavidad restringido. La contracción e involución uterina es más difícil y existe riesgo de sinequias³.

 3. SUTURA DE HAYMAN
Fue descrita por primera vez en el año 2002. El estudio se realizó en 11 casos. Se trata de una modificación de la sutura de B-Lynch que no requiere histerotomía. Se realizan dos puntos, uno a la derecha y uno a la izquierda, pudiendo realizarse más. Se recomienda hacer un punto extra en el fondo para evitar desplazamientos de los mismos. De ella, han surgido hasta hoy, algunas variaciones.
Con respecto a la técnica B-Lynch se diferencia por no poder visualizar la cavidad uterina, ya que estaría cerrada. Esta técnica es más rápida, pero una tensión desigual podría complicarse con una isquemia segmentaria⁴.
4. TÉCNICA DE HACKETHAL (U – SUTURA) (Figura 3)
Esta técnica se describe en 2007, realizada en 7 pacientes, todas con éxito y que no presentaron complicaciones posteriores.
Para su realización se inserta la aguja (XLH® y vicryl® 0) por la cara anterior atravesando hasta la cara posterior y de ahí otra vez a la cara anterior donde se cierra con nudo doble.
Se hacen entre 6 -16 “U-suturas” horizontales en el útero, dependiendo del tamaño del mismo, empezando por el fondo y acabando en el cérvix. Cada sutura cogerá entre 2 – 4cm de tejido.

Aunque sus autores no describen secuelas posteriores, podrían esperarse complicaciones similares a la técnica de Ho-Cho (sinequias, piometra, necrosis)

5. TÉCNICA DE OUAHBA (Figura 4)
Precisa compresión uterina continua. Se inserta la aguja (vicryl® 1 o 0) en la serosa de la pared anterior del útero, saliendo por la serosa de la pared posterior y se continua paralelamente para introducir la aguja a 8cm del punto anterior en la serosa de la pared posterior para salir por la serosa de la pared anterior y anudar con nudo doble en la pared anterior⁵.

Se realizan 4 suturas:
1)Transversa, a la mitad del fondo
2) Transversa, en el segmento uterino
3) Medialmente, a 2-3cm de cada cuerno uterino

 6. TÉCNICA DE KAFALI (2003)
Describe suturas de aposición cervicales en presencia de laceraciones de endocérvix como causa de atonía uterina.

7.TÉCNICA DE NELSON (2007) (Figura 5)
Nelson y O’Brien, publicaron 5 casos de atonía uterina postcesárea tratados con un éxito del 100%, con la colocación de un balón de Bakri intracavitario que se insufla 100ml teniendo controlada la presión intrauterina para evitar isquemia, antes de realizar la sutura B-Lynch, y dejándolo 11horas de promedio.

8. TÉCNICA DE ZHENG
Esta sutura se estudió en 9 pacientes. Consiste en la inserción de la aguja en la pared anterior, a 3cm del borde lateral y por encima de la disección de la plica vesico-uterina. Se extrae 4cm por encima y se inserta en el fondo del útero. En ningún momento se atraviesa miometrio. Se continúa por la cara posterior, para realizar un punto en la pared posterior del útero de las mismas características que el realizado en la pared anterior. Los dos cabos se anudan sobre el fondo del útero. Se realiza en ambos lados de la misma manera⁶.

9. TÉCNICA DE MOSTFA (“SAFETY PIN SUTURING TECHNIQUE”) (Figura 6)
Descrita en el 2012. Se realiza bajo anestesia general, en la posición de Lloyd Davies para facilitar el acceso a la vagina y controlar el sangrado. Requiere exteriorización del útero. Con catgut se atraviesa el útero a 3cm del borde inferior derecho de la incisión uterina y 3cm desde el borde derecho lateral sin abrir la cavidad uterina de anterior a posterior. Se pasa por el fondo, se introduce la aguja a 4-5cm del fondo y aproximadamente a 4cm del borde medial a lateral. La aguja se pasa de anterior a posterior a través de la cavidad uterina. La sutura se pasa de posterior a anterior y los dos cabos se anudan en la pared anterior⁷.

 DISCUSIÓN
La hemorragia obstétrica es la causa de mortalidad materna más importante a nivel mundial. En España, las principales causas de muerte materna desde el año 1995 al 2000 son la hipertensión gestacional (29%), embolismo pulmonar (20%), hemorragia puerperal (23.07%), describiendo en total, una tasa de mortalidad materna del 7.15/100000 nacidos vivos⁸.
Cuando las medidas médicas fracasan, se precisan técnicas específicas de segunda línea.
Las técnicas que se han demostrado más eficaces son las ligaduras vasculares.
La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica, es la descrita con más frecuencia, puede disminuir el sangrado hasta el 70% según las series, pero no siempre es posible realizarla, y no todo el personal quirúrgico está familiarizado con la técnica⁹.
La embolización arterial selectiva precisa cateterización por radiología intervencionista ocluyendo los vasos selectiva y distalmente. De esta manera, disminuye el sangrado. Presenta buenos resultados, pero su realización requiere experiencia en radiología intervencionista.
La ligadura arterial progresiva consiste en devascularizar progresivamente los pedículos vasculares aferentes al útero. Se prosigue con el siguiente vaso si en 10 minutos no ha cedido la hemorragia. Se comienza con la ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria uterina. La segunda sería la arteria uterina contralateral. Se continúa con la ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus ramas cérvico-vaginales, precisando realizar la disección de la plica vesicouterina. El siguiente paso sería la ligadura unilateral del pedículo lumbo-ovárico, y si no se cohíbe el sangrado, del contralateral. Por último se procedería con la devascularización del segmento uterino inferior y cuello. Se describieron resultados favorables en todas las pacientes, siguiendo progresivamente los pasos según se indica¹⁰.
A nivel vascular también se puede realizar la ligadura uterina bilateral (suturas de O’Leary). Consiste en ligar la rama ascendente de la arteria uterina junto con la vena, cogiendo miometrio, con material reabsorbible. Esta técnica puede realizarse vía vaginal, sin precisar laparotomía. El éxito es similar al de la ligadura de las hipogástricas, y también requiere entrenamiento.
Debido a la dificultad técnica, la experiencia del cirujano y la disponibilidad de medios, se describen estas otras técnicas, basadas en suturas, con diferentes resultados según las series.
La primera técnica de compresión uterina fue descrita por Lynch en 1997, habiéndose modificado desde entonces por otros autores y creando otras similares, basándose en el principio de mejoría de la atonía por la compresión uterina.
Sin embargo, no existe un estudio capaz de demostrar que su técnica sea la más eficaz para tratar la atonía uterina¹¹, ya que se trata de estudios retrospectivos, con número escaso de pacientes, realización de la técnica por cirujanos especializados y con sesgo de selección de casos.
En las distintas series, se describen los resultados de sus casos. Los datos sugieren que las distintas técnicas de sutura son efectivas para el control de la hemorragia grave, reduciendo el riesgo de realizar histerectomía. Sin embargo, hay que tener en cuenta también, la tendencia a publicar los resultados cuando son satisfactorios, lo que puede conducir a una incidencia más alta de éxito.
No existe un estudio comparativo que demuestre que alguna técnica sea superior a las demás en cuanto a resultados.
En la mayoría de los estudios, la probabilidad de histerectomía aumenta por el retraso desde el parto a la realización de las suturas compresivas, lo que se explica por una mayor pérdida de sangre y riesgo de coagulopatía. Por ello, es necesaria una cuidadosa evaluación de la pérdida de sangre después del parto para evitar demoras en el diagnóstico de hemorragias graves. Así como otros factores de riesgo que se estudian según las series (edad, paridad, patología asociada, etc.)
Se requerirían estudios que evaluasen complicaciones a largo plazo, para conocer los posibles efectos adversos o repercusiones en los siguientes embarazos o aparición de sintomatología o alteraciones anatómicas asociadas a la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA
1 .Obstetric Hemorrhage Williams Obstetrics, McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, NY, USA, 22nd edition, 2005.
2. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?. Five cases reported. Br J Obstet Gynecol. 1997; 104:372-5
3. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129–31.
4. Hayman R. Arulkumaran S. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
5. Ouahba J, Piketty M, Huel C et al. Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG 2007; 114:619-622
6. Zheng et al. A new uterine compression suture for postpartum haemorrhage with atony. BJOG 2010; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02809.x
7. Mostfa AA, Zaitoun MM et al. Safety pin suture for management of atonic postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2012;2012:405795.
8. De Miguel Sesmero JR: Morbimortalidad Materna en España en el período 1995-1997: Resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol. 2002; 45 (12):524 – 525
9. Joshi VW, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrage. BJOG 2007;114: 356–61.
10. Abdrabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171:694-700.
11. El-Hamamy E, B-Lynch et al. “A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in themanagement of severe post-partum haemorrhage,” Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 25, no. 2, pp. 143–149, 2005