Resumen

La esofagitis eosinofílica es una patología cuya incidencia diagnóstica está aumentando en los últimos años y cuyas guías  diagnósticas y terapeúticas están siendo revisadas recientemente. Afecta exclusivamente al esófago, manifestándose con una clínica de disfagia, impactación del bolo alimenticio, pirosis y rechazo del alimento en casos pediátricos, a lo que habrá que añadir una histopatología típica con presencia de inflamación y presencia de eosinófilos.

Key words: eosinophilic esophagitis, food impaction, corticosteroids

Abstract

Eosinophilic esophagitis is a condition of increasing prevalence during the last years and diagnosis and treatment guidelines have been recently reviewed. It is an isolated chronic disorder of the esophagus diagnosed by the need of both clinical (pyrosis, heart burn, bolus impaction and food rejection) and histologic features (eosinophilic predominant inflammation)

Introducción:

La esofagitis eosinofílica es un proceso crónico relacionado con la respuesta inmune cuya mayor incidencia se da en el sexo masculino (3:1) ,en individuos de raza blanca no hispana, que suele aparecer en la infancia o bien durante la 3ª o 4ª década de la vida⁴ .Se caracteriza por la aparición de una clínica característica que incluye la impactación de bolo alimenticio, disfagia para sólidos, y pirosis y con unas características histopatológicas propias y localizadas únicamente en el esófago , como es la aparición de al menos 15 eosinófilos por campo. Aunque existen unas guías de consenso claras desde el año 2007, en los últimos tiempos se está llevando a cabo una revisión de las mismas, apareciendo nuevas recomendaciones en lo relativo a su diagnóstico y tratamiento.

Presentamos el caso de una mujer de 33 años que acude al servicio de urgencias del Hospital General de Ciudad Real por dolor torácico atípico que asocia a impactación de bolo durante la cena y que requiere de realización endoscopia urgente.

Presentación del caso clínico:

Presentamos el caso de una mujer de 33 años que acude de madrugada al servicio de urgencias del Hospital General de Ciudad Real, extremadamente nerviosa por impactación de alimento durante la cena que le produce una sensación cada vez más incómoda, acudiendo refiriendo dolor torácico atípico no irradiado, acompañado de disfagia cada vez más intensa que le impide en los últimos minutos incluso tragar su propia saliva. La paciente refiere como antecedente digno de mención una alergia a pólenes y a frutos secos. Refiere  medicarse con cetirizina 10 mg al día vía oral desde hace 2 semanas por agravamiento de la sintomatología propia de esta alergia estacional.

A la exploración la paciente no se encuentra compromiso de la vía aérea, con una saturación de O2 del 97%. A auscultación cardiopulmonar no se objetivan soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobreañadidos y no se palpan adenopatías. En una radiografía de control se objetiva estrechamiento de la luz esofágica con discreto estrechamiento de la luz a nivel de esófago proximal “traequización” esofágica. Ante la falta de progresión del cuadro a pesar de administrar glucagón endovenoso a la paciente, se avisa a endoscopista de guardia que realiza desimpactación del bolo mediante endoscopia, obteniendo biopsia esofágica de extremo distal y proximal y de fundus gástrico y describiéndose presencia de surcos longitudinales en la mucosa esofágica. Se da der alta a la espera de resultados anatomopatológicos con probable diagnóstico de esofagitis eosinofílica a estudiar por parte del servicio de digestivo.

Tras unos días en los que aparecen dos nuevos episodios de atragantamiento , aunque no tan floridos y que se resuelven de manera espontánea, se inicia, por parte de su médico de atención primaria tratamiento con inhalador de fluticasona vía oral (400 mcg cada 12 horas) obteniéndose una clara mejoría del cuadro clínico. En muestra de anatomía patológica se objetiva presencia de inflamación con 12 eosinófilos por campo a nivel esofágico con biopsia de fundus normal, diagnosticándose como esofagitis eosinofílica.

Discusión:

Desde el año 2007 los trabajos acerca de la esofagitis eosinofílica se han duplicado, de tal manera que los nuevos hallazgos han obligado a revisar las guías ya existentes¹. Desde este momento se establece un nuevo concepto de esofagitis eosinofílica, de tal manera que se define con un proceso crónico localizado exclusivamente en el esófago, mediado por la respuesta antígeno-anticuerpo , caracterizado una clínica de disfunción esofágica y una inflamación con predominio de eosinófilos.Resulta  interesante este caso por no descartarse el diagnóstico de esofagitis eosinofílica pese a la presencia de tan solo 12 eosinófilos por campo.

Se señalan nuevas recomendaciones que tratarán de componer las nuevas guías sobre el manejo de la esofagitis eosinofílica, entre las que podemos destacar de manera resumida¹:

1. Se trata de un proceso crónico que requiere de una anamnesis detallada siendo necesario definir nuevos síntomas que sean característicos deesta patología, ya que la mayoría son comunes a otros procesos inflamatorios. La interrupción del tratamiento significará la reagudización del proceso^3.

2. Su diagnóstico definitivo requiere la toma de 2 a 4 biopsias de esófago proximal y distal (mayoritariamente 4 tomas), además de muestras de estómago y duodeno, mediante endoscopia. El describir marcadores inflamatorios propios de esta patología sería interesante para limitar la  realización de endoscopias. En las endoscopias podremos objetivar, aunque no obligatoriamente, imágenes de la mucosa esofágica características como surcos longitudinales, anillos, o ulceraciones de pequeño tamaño que le da un aspecto felino (“felinización”) (Fig. 1.)

Figura 1: Imagen cedida cortesía Dr. Murra (Atlas Hosduras). Esófago con aspecto felino propio de Esofagits Eosinofílica

3. El uso de la radiografía de manera sistemática no está recomendado, aunque se acepta su utilidad para describir la “traqueización” del esófago⁴ en estos cuadros y para descartar anomalías anatómicas que no se observan endoscópicamente, no se deben realizar de manera sistemática.

4. El uso de PH-metría puede tener algún interés para el diagnóstico diferencial de reflujo gastroesofágico en pacientes diagnosticados de esofagitis eosnofílica.

5. Aunque se describe la histopatología de la esofagitis eosinofílica como lapresencia de, al menos,15 eosinófilos por campo, resulta interesante no descartar a los pacientes que presenten menos eosinófilos por campo,debido a la falta de  estandarización en la descripción del tamaño del campo estudiado, el corte de sección exacto para la obtención de la muestra a la hora de realizar la tinción con hematoxilina-eosina el número de eosinófilos necesarios en esófago que distinguen un cuadro de esofagitis eosinofílica de otro cuadro inflamatorio esofágico. Es necesario, por lo tanto, una estandarización a la hora de definir el campo a estudio.

6. Se ha demostrado la relación entre la presencia de esofagitis eosinofílica y la presencia de alergia a alimentos mediados por la IgE y así como su relación con cuadros de rinitis alérgica, asma y dermatitis ^1,2,4. De ahí que resulte útil, sobretodo en el paciente pediátrico, seguir recomendaciones dietéticas que pueden mejorar en cuadro. En adultos se requieren estudios más profundos en estrecha relación con el servicio de alergología.

7. Importancia del uso sistemático de inhibidores de la bomba de protones en el tratamiento de esofagitis eosinofílica en dosis de 20 – 40 mg 1 o 2 veces al día durante 8 a 12 semanas, incluyéndose la denominación esofagitis eosinofílica con buena respuesta a inhibidores de la bomba de protonespor su clara relación con cuadros de reflujo gastroesofágico.

8. Necesidad de corticoides (sobre todo fluticasona) en dosis de 400 mcg (dos veces al día) en adultos y de 80 a 440 mcg en niños, mediante el uso de inhalador y posterior ingesta del corticoide, junto al inhibidor de la bomba de protones. Esto, unido a las recomendaciones dietéticas (sobre todo en niños) y el uso de corticoides sistémicos en casos graves. Sin embargo, se requieren nuevos estudios que demuestren futuras consecuencias en el uso de esta medicación de manera crónica.

BIBLIOGRAFÍA:

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