RESUMEN:

Objetivo: Identificar los factores asociados en pacientes remitidos a Salud Mental en situación de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT) diagnosticados como elaboración psicológica de síntomas somáticos (las antiguas neurosis de renta), diagnóstico incluido por la CIE-10 en el apartado F68.0

Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, realizado en la Unidad de Salud Mental del Hospital General de Ciudad Real desde diciembre de 2009 hasta diciembre de 2010, sobre las historias clínicas de pacientes remitidos como nuevos en situación de ILT.

Resultados: El grupo mayoritario estaba compuesto por mujeres, casadas, con escaso nivel de estudios, que desempeñaban trabajos poco cualificados en el sector servicios.

El 90,9% presentaban patología del aparato locomotor. El 100% de los pacientes manifestaban, en lo referente a síntomas clínicos, síntomas mixtos de ansiedad y depresión.

Un 54,5% verbalizó claras expectativas de incapacidad laboral permanente y el tiempo de baja laboral obtuvo una media de 9,36 meses.

Conclusiones: En los pacientes diagnosticados de elaboración psicológica de síntomas somáticos (antiguas neurosis de renta), existe una elevada asociación de clínica ansioso-depresiva y enfermedades del aparato locomotor. Asimismo presentan un alto porcentaje de expectativas de incapacidad laboral permanente y una duración del tiempo de baja laboral inusual para el resto de los trastornos mentales.

KEYWORDS: Neurosis rent, psychological development of somatic symptoms, sick leave, permanent disability.

ABSTRACT

Objective: To identify associated factors in patients referred for Mental Health in a situation of temporary disability (ILT) diagnosed as psychological development of somatic symptoms (neurosis old rent), including diagnosis by ICD-10 F68.0 in paragraph.

Material and methods: An observational, descriptive, retrospective, held at the Mental Health Unit of the Hospital General de Ciudad Real from December 2009 to December 2010 on the medical records of patients referred as new at-ILT.
Results The largest group were women, married, with low educational achievement, which played low-skilled jobs in the service sector.

90.9% had musculoskeletal pathology. 100% of the patients, in terms of clinical symptoms, mixed symptoms of anxiety and depression.

54.5% expressed clear expectations of permanent disability and sick leave time earned an average of 9.36 months.

Conclusions: In patients diagnosed psychological development of somatic symptoms (neurosis old rent), there is a high clinical association of anxious-depressive and musculoskeletal diseases. Also have a high percentage of permanent disability expectations and duration of time off work for the rest of unusual mental disorders.

INTRODUCCION

La expresión “neurosis de renta” es traducción del alemán “Rentenneurose” (1). Dicho concepto fue puesto en circulación por la escuela alemana y fue un modo de referirse a ciertos trastornos de tipo neurótico en relación al padecimiento de un accidente o una enfermedad (1).

La Seguridad Social como tal nace en Alemania fruto del proceso de industrialización y la lucha de los trabajadores que comienzan a organizarse en sindicatos. Durante el gobierno del Kaiser Guillermo II, impulsadas por el Canciller Otto Von Bismarck surgen tres leyes sociales que perduran hasta hoy y representan la base del sistema de Seguridad Social: seguro contra la enfermedad (1883), seguro contra accidentes de trabajo (1884) y seguro contra la invalidez y la vejez (1889). Fue entonces cuando un gran número de sujetos reclamaron tales beneficios, no presentando a los ojos de los examinadores, padecimientos que justificasen su asignación. A estos sujetos se les comenzó a llamar “buscadores de renta” (2).

La neurosis de renta tiene como precursoras a las neurosis traumáticas. Los primeros antecedentes se remontan al último tercio del siglo XIX. Fue Erichsen, en 1866, el primero en estudiar a fondo y de modo sistemático varios casos relativos a accidentes de ferrocarril (1).

En 1884, Oppenheim, describió como entidad clínica autónoma la neurosis traumática, caracterizada por una combinación de fenómenos histeriformes y neurasténicos como consecuencia de accidentes de ferrocarril (1).

Es curiosa la vinculación en el siglo XIX entre revolución industrial, capitalismo, derechos sociales y neurosis de renta.

La idea de que en la génesis de las neurosis traumáticas desempeñaba un papel importante la condición de asegurado y el deseo de obtener una renta ya fue estimada por los médicos de finales del XIX. Gowers (1895), aunque consciente de la posible influencia de la indemnización en la génesis, informaba de casos indemnizados que no modificaban sus síntomas clínicos (1).

El planteamiento de la neurosis de renta desde una perspectiva psicoanalítica ayudó a una mejor comprensión y conocimiento. Los conceptos de ganancia primaria y secundaria de Freud ayudaban a su entendimiento. Las ventajas materiales (“dinero, hospitalización”) y afectivas (“cuidados”) obtenidas por el paciente a raíz del trauma eran consideradas desde el punto de vista psicoanalítico como ganancias secundarias que ayudarían a perpetuar el trastorno (1).

Von Weizsaecker (1929), constituye un hito importante en la evolución histórica del concepto de neurosis de renta. Weizseacker, influido por las teorías psicoanalíticas de Freud, considerado como el padre de la medicina psicosomática, consideraba la neurosis de renta como una neurosis de derecho, una enfermedad social, desencadenada por el accidente de trabajo u otro tipo de enfermedad. En la neurosis de derecho, ofensa y enfermedad aparecen íntimamente vinculadas. El enfermo es víctima del padecimiento, inocente con frecuencia de las causas que lo motivaron y cuando el médico se muestra escéptico o rechaza su trastorno, lo que hace es ahondar más en la ofensa y por consiguiente reforzar la lucha por el derecho (1).

Kraepelin (1865-1926) describía la neurastenia traumática como una “distimia depresiva o malhumorada, unida a una actitud quejumbrosa, a una debilidad de la voluntad y a toda suerte de manifestaciones patológicas somáticas. Los enfermos se quejan, por lo regular, de dificultades para pensar y de mala memoria. Al examen objetivo no se pueden comprobar tales alteraciones y tan solo se manifiesta una lentitud del pensamiento. Cuando le son exigidos al paciente esfuerzos mentales o físicos, por ligeros que sean, los dolores aumentan, finalmente surgen palpitaciones y pulso rápido. El paciente teme así toda tentativa de trabajo. Aparte de los trastornos vasomotores que le ocasionan vértigo, el paciente se ve torturado por el insomnio” (3).

Los autores americanos se interesan particularmente por los llamados trastornos ocupacionales (3).

Kaplan utiliza el término de neurosis de compensación para referirse a la tendencia a mantener aquellos síntomas que nacen en el ambiente ocupacional originariamente, como una defensa contra la posibilidad de perder las ganancias secundarias derivadas de los beneficios de la incapacidad u hospitalización. La etiqueta diagnóstica refleja la neurosis subyacente en el paciente al margen de los factores precipitantes.

Desde la década de 1980, en la que la A.P.A (American Psychiatric Association) publica su tercera edición del DSM, este tipo de trastornos desaparecen de las clasificaciones americanas incluyéndose en la clasificación internacional de enfermedades de la OMS (CIE 10) dentro de la elaboración psicológica de síntomas somáticos (F68.0) que se describe como un trastorno en el que síntomas somáticos compatibles con un trastorno, enfermedad o incapacidad física confirmadas y originalmente debidos a uno de ellos, son exageradas o prolongadas debido al estado psicológico del enfermo. Así se desarrolla un síndrome comportamental de búsqueda de atención (histriónico) que a menudo incluye también quejas que no son de origen somático (y por lo general no específicas). El dolor o la incapacidad física producen malestar y a menudo preocupación, a veces justificada, por la posibilidad de padecer un dolor o incapacidad prolongados o progresivos. El trastorno puede justificarse a ojos del que lo padece por la insatisfacción con el resultado del tratamiento o investigaciones realizadas o la decepción con el grado de atención personal recibida en medios sanitarios. En algunos casos parece existir una clara motivación derivada de la posibilidad de obtener indemnizaciones consecutivas a accidentes o lesiones. Sin embargo, el síndrome no remite necesariamente con rapidez cuando el litigio ha sido exitoso (CIE-10).

Los profesionales de Atención Primaria y Salud Mental atendemos a pacientes que presentan esta patología y sabemos que el interés o motivación por parte del enfermo hacia la incapacidad modula claramente la expresión clínica y el devenir terapéutico (4).

Con el presente estudio nos proponemos valorar los factores asociados a este tipo diagnóstico.

MATERIAL Y METODOS:

El estudio responde a las características de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo.
La investigación se llevó a cabo en la Unidad de Salud Mental (USM) del Hospital General de Ciudad Real (HGCR). Dicha Unidad dispone de seis psiquiatras (cinco F.E.A de psiquiatría a tiempo total y un Jefe de Servicio a tiempo parcial), cinco psicólogos, un asistente social a tiempo parcial, tres D.U.E y un administrativo. La USM del HGCR cubre la atención en Salud Mental de una población de 158.280 habitantes (excluida la población infanto-juvenil).

Para la realización de este trabajo se analizaron las historias clínicas de aquellos pacientes derivados como nuevos en situación de baja laboral a las consultas de los autores del estudio desde diciembre del 2009 hasta diciembre del 2010.

Para el estudio se diseñó una hoja de recogida de datos con las siguientes variables: edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, sector en que desempeña su trabajo, cargo que ocupa, edad en la que comenzó a trabajar, ambiente afectivo en la infancia, nivel económico en la infancia, antecedentes familiares psiquiátricos, antecedentes familiares de incapacidad, enfermedades somáticas, síntomas dolorosos y sus causas, antecedentes psiquiátricos, motivo de derivación, tiempo de baja laboral, expectativas de incapacidad, síntomas psiquiátricos, impresión diagnóstica, tratamiento psiquiátrico pautado por el médico derivante, respuesta al tratamiento, desencadenantes, cuidado de familiares enfermos y ambiente familiar.

ANALISIS DE LOS DATOS:

Los datos se recogieron en una Base diseñada por la Unidad de Apoyo a la Investigación con el fin de realizar un análisis descriptivo de los mismos. Para la recopilación y el volcado se utilizó el Excel y para el tratamiento estadístico el SPSS, versión 15.0.

ASPECTOS ETICOS:

El estudio se remitió para valoración y aprobación al comité ético de investigación clínica del hospital, siendo valorado favorablemente en el Acta 2/2011.

No se realizó ninguna intervención sobre el paciente y sólo se recogieron datos no identificativos por los autores responsables del estudio. Los datos fueron debidamente codificados de forma que no se pudiese acceder a la información de carácter personal.

RESULTADOS:

De los 705 pacientes atendidos como nuevos en la consulta por los autores del estudio, 71 de ellos acudieron en situación de baja laboral; lo que supone un 10,07% del total de pacientes.

La impresión diagnóstica (emitida por el profesional de salud mental) de la muestra del estudio fue la siguiente: un 50,4% de los pacientes fueron diagnosticados de trastorno adaptativo según DSM-IV-TR ; un 15,4% fueron diagnosticados de elaboración psicológica de síntomas somáticos (Las antiguas neurosis de renta), F68.0 CIE-10; un 12,6% de Trastorno por ansiedad generalizada; un 5,6% de Simulación según DSM-IV-TR; un 2,8% de Depresión mayor con síntomas psicóticos; y el resto, en porcentajes bajos (1,4%) TOC, Politoxicomanía, T. personalidad límite, T. de personalidad disocial, T. personalidad mixto, etc.

ESTADISTICA DESCRIPITIVA:

Los pacientes diagnosticados de elaboración psicológica de síntomas somáticos contaban con una media de edad de 46,27 años; un 63,6% correspondía a mujeres, en el 90,9% casadas.

Un 36,4% no había finalizado los estudios primarios (un 9.1% no había sido escolarizada, un 18.2% había finalizado los estudios primarios, el 27.3% habían realizado formación profesional grado 1 y el 9.1% tenían estudios medios).(FIGURA1)

El 72,7% trabajaba en el sector servicios con cargos poco cualificados.

La edad en que comenzaron a realizar trabajos remunerados obtuvo como media los 18 años, con una moda de 14.(FIGURA 2 )

En lo referente al apoyo afectivo en la infancia, un 36,4% lo valoró como bueno; un 27,3% como aceptable, pero un 36,4% lo valoró como carenciado.

El nivel económico en la familia de origen fue mayoritariamente carenciado: el 45,5% lo valoró como muy deficiente; el 18,2% lo valoró como bueno y el 36,4% como aceptable.

El 72,7% de la muestra no tenía antecedentes psiquiátricos familiares y el 81,9% no contaba con antecedentes de incapacidad en familiares de primer rango.

Es muy significativo que el 90,9% de este grupo presentaban patología del aparato locomotor.

El 45,5% consumía tóxicos (alcohol y tabaco), siendo el alcohol el responsable del 27,3% y el tabaco del 18,2%.

Es de destacar que un 90,9% de ellos aquejaban dolor: el 90% diario y el 10% ocasional. Las causas del dolor eran atribuidas a hernias discales en un 27,3% y el resto, en igual proporción, 9,1%, a patologías variadas: Fibromialgia, Poliartrosis, Espondilolistesis, Mielitis, Condropatía rotuliana, Cefalea.(FIGURA 3)

El 36,4% de este colectivo se encontraba pendiente de ser valorado por el tribunal de incapacidad, pero un 54,5% de ellos manifestaba claras expectativas de incapacidad laboral permanente.

El 100% de los pacientes presentaban, en lo referente a síntomas clínicos, síntomas mixtos de ansiedad y depresión.

Un 90,9% de los pacientes acudían con tratamiento pautado por su médico de atención primaria. La respuesta al tratamiento fue nula en el 18,2% y parcial en el 72,7%.

El 81,8% referían algún desencadenante asociado al trastorno del ánimo. Los conflictos laborales suponían el 18,2%; los accidentes laborales el 18,2%; los problemas familiares el 23,7% y el resto, en iguales porcentajes (9,1%), problemas económicos, traslado de residencia, adaptación a la enfermedad.

El 27,3% de este grupo de pacientes asumía el cuidado de un familiar enfermo y el 45,5% valoraban el ambiente en la familia nuclear de forma negativa.
El 54,6% tenían antecedentes psiquiátricos. De ellos, el 36,4% presentaba antecedentes de Trastorno adaptativo mixto; el 9,1% de Trastorno por ansiedad y el 9,1% de Depresión puerperal.

Es muy llamativo que el tiempo de baja laboral de este grupo obtuvo una media de 9,36 meses (FIGURA 4).

 

Figura 3. Presencia de dolor somatico en los pacientes diagnosticados de F68.0 (CIE-10)

Figura 4. Tiempo de baja laboral de los pacientes diagnosticados de F68.0 (CIE-10)

B) ANALISIS DE CORRELACION ENTRE VARIABLES:

Comparando el grupo diagnosticado de elaboración psicológica de síntomas somáticos (las clásicas neurosis de renta) con el resto, excluyendo los simuladores, obtuvimos, aplicando la prueba T para las variables cuantitativas y Chi cuadrado para las cualitativas, los siguientes resultados:No existen diferencias significativas en la edad, estado civil y nivel de estudios.

Sin embargo, aparece una diferencia significativa (p = 0.054) en la variable “sector en el que trabaja”, siendo el sector terciario el que mayoritariamente aparece en el grupo diagnosticado de elaboración psicológica de síntomas somáticos.

En cuanto a la edad en que los pacientes iniciaron su vida laboral, aunque la diferencia no es significativa (p = 0.34), es preciso señalar que la edad en que inicio la actividad laboral el grupo diagnosticado de elaboración psicológica de síntomas somáticos es dos años inferior (18 años) al resto (20.40 años).

No se presentan diferencias en el ambiente afectivo vivenciado en la infancia, pero respecto al nivel económico en la infancia, encontramos diferencias significativas en los grupos de comparación (p = 0.045). Las carencias económicas eran mayores porcentualmente en el grupo diagnosticado de F 68.0 .

No existen diferencias entre los grupos en las variables “antecedentes psiquiátricos familiares y tener antecedentes familiares con incapacidad”.Con p = 0.04, sí existen diferencias significativas entre los pacientes diagnosticados de F68.0 y el resto en cuanto a la presencia de patología osteo-muscular (el 72,7% de los pacientes diagnosticados de F68.0 presentaban dicha patología frente al 39.3 % del resto de la muestra).

La distribución de patologías reumáticas en ambos grupos es similar (p = 0.17); sin embargo, sí aparecen diferencias en cuanto a la presencia de enfermedades traumatológicas (p = 0.002), ya que en el grupo diagnosticado de F68.0 las padecían en un 72.2%, mientras que en el resto lo hacían en un 25%.

La proporción de consumo de tóxicos en ambos grupos es prácticamente igual (p = 0.94), así como el tipo de tóxico consumido (p = 0.9).

Es muy significativa la presencia de dolor en el grupo diagnosticados de F68.0 (p = 0.014), ya que dicho grupo lo presenta en un 90.9% frente al 50.9% del resto.

En cuanto a la periodicidad de presencia de dolor es similar en ambos, p = 0.78.

El tener o no antecedentes de tipo psiquiátricos también es similar, p = 0.95.

Pero es muy significativa la diferencia entre ambos grupos en cuanto al período de duración de la baja laboral (p = 0.012), ya que los sujetos diagnosticados de F68.0 presentaban un período medio de 9.36 meses, en contraste con los 4.64 meses del resto.

La probabilidad de encontrar diferencias en la variable “pendiente de valoración por el tribunal”, no es inferior al 0.05 convenido, pero es de 0.08 y, posiblemente, con un mayor tamaño muestral pudiéramos alcanzar el nivel de significativo, ya que la proporción entre aquellos que se encuentran en esta situación entre los diagnosticados de F68.0 es de 36.4% frente al 14.3% de los que no la tienen.

En la variable “expectativa de incapacidad” observamos que la diferencia es muy significativa (p = 0.03), entre los grupos comparados, ya que la expectativa de incapacidad en los diagnosticados de F68.0 era del 54% en tanto que en el resto fue del 14%.

La presencia de ansiedad, depresión u otros síntomas psiquiátricos es similar en ambos grupos (p = 0.6), como ocurre con el tratamiento pautado por el médico de cabecera (p = 0.64) , el tipo de tratamiento pautado (p = 0.64) y la respuesta al tratamiento: p = 0.5.Tanto en las variables “desencadenantes”, como en el tipo de desencadenante, tampoco encontramos diferencias significativas entre ambos grupos, p = 0.6 y p = 0.2, respectivamente.

DISCUSIÓN:

El grupo mayoritario estaba compuesto por mujeres, casadas, con bajo nivel de estudios, que desempeñaban trabajos poco cualificados en el sector servicios.El nivel económico en la familia de origen fue mayoritariamente carenciado: el 45,5% lo valoró como muy deficiente. La edad en que comenzaron a realizar trabajos remunerados obtuvo como media los 18 años, con una moda de 14.Todo ello nos hace pensar que estamos ante un colectivo escasamente pivilegiado.Uno de los resultados más llamativos es la elevada asociación en estos pacientes, de clínica ansioso-depresiva y patología del aparato locomotor, entendiendo ésta como todas las enfermedades del sistema ósteo-muscular y el tejido conectivo.

Hemos encontrado estudios que ponen de manifiesto la magnitud del problema socioeconómico que supone la patología del aparato locomotor (5,6,7,8). Por otra parte, existen, asimismo, varios estudios sobre el coste, tanto directo como indirecto, de la depresión en la Unión Europea (9,10). Sin embargo, no hemos encontrado en la revisión, estudios de coste directo y/o indirecto de los trastornos del ánimo asociados con las enfermedades del aparato locomotor.

Es difícil conocer la prevalencia de patología psiquiátrica secundaria a la aparición de una enfermedad. No obstante, la prevalencia de trastornos afectivos diagnosticados entre las personas físicamente enfermas es el doble del de la población general, es decir, entre el 30 y el 50% (según la población estudiada y los criterios diagnósticos). De ellos, 2/3 son Trastornos adaptativos (principalmente con síntomas depresivos y de ansiedad) y el resto cumple criterios de otros trastornos psiquiátricos, principalmente depresión. Se calcula que sólo el 10% de los Trastornos adaptativos se cronifican (duran más de 12-18 meses) y, generalmente para entonces, se han convertido en otro trastorno psiquiátrico, habitualmente una depresión (11).

El 100% de los pacientes presentaban, en lo referente a síntomas clínicos, síntomas mixtos de ansiedad y depresión). El análisis de los resultados del estudio ESEMeD puso de manifiesto esta elevada comorbilidad entre trastornos de ansiedad y entre trastornos del estado de ánimo. (12,13,14).

Otro hallazgo interesante es que un 54,5% de ellos manifestaba claras expectativas de incapacidad laboral permanente. Sabemos que el interés o motivación por parte del enfermo hacia la incapacidad modula claramente la expresión clínica , enmarañando en muchos casos los signos y síntomas (generalmente hipertrofiándolos): el intento por parte del paciente de la consecución de una remuneración o estatus social que le satisfaga modula sustancialmente el devenir clínico y en algunos casos la orientación terapéutica, llegando a provocar el establecimiento de una lucha titánica entre el profesional que pretende que su paciente vuelva a trabajar lo antes posible y el paciente que lucha por su derecho a conseguir una incapacidad(4).

Es importante también resaltar que la media del tiempo de baja laboral en este colectivo se situó en 9,36 meses, recalcando que este era el tiempo de baja laboral cuando acudieron por primera vez a la Unidad de Salud Mental. Este dato no puede justificarse por la demora en la lista de espera, ya que en nuestra Unidad de Salud Mental, la demora para nuevos se sitúa en, aproximadamente, 20 días. Es coherente pensar que el profesional de Atención primaria derive a este tipo de pacientes tras largos períodos de baja a la Unidad de Salud Mental con la esperanza de resolver el problema de incorporación laboral; pero quizá, debería tener en cuenta que el tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico, en estos pacientes, se debe iniciar lo antes posible para evitar el refuerzo de los síntomas, las ganancias secundarias y la regresión (15,16).

A pesar de que la muestra de estudio es muy reducida, los resultados nos deberían llevar a plantearnos un debate sobre si este tipo de pacientes aquejados de dolor crónico en un 90,9% y víctimas de una enfermedad del espectro reuma-traumatológico deben seguir realizando trabajos escasamente cualificados, en los que se requiere esfuerzo físico o deben ser incapacitados o habilitados para otras profesiones.

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