José Linares Gancedo*, María del Carmen Álvarez Galán*, Van Gómez O**.
*Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario de Ciudad Real
**Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General Universitario de Ciudad Real
Palabras clave: Servicio de Urgencias. Ecografía. Medicina clínica.
Resumen:
Introducción: La POCUS (Point-Of-Care-Ultrasound) es la ecografía realizada en cualquier punto de atención clínica. Que sea una herramienta de uso habitual en los Servicios Urgencias es recomendado por las principales sociedades científicas implicadas.
Objetivo: Revisar la implementación de la ecografía tipo POCUS en nuestro Servicio de Urgencias para saber si es una técnica útil en nuestro medio.
Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo de las ecografías tipo POCUS realizadas en el ámbito del Servicios de Urgencias del Hospital de Ciudad Real a pacientes que consultan por politraumatismo, disnea aguda, dolor abdominal, sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) en miembros inferiores y aquellos que presentan o desarrollan hipotensión. Se revisaron variables demográficas, de resultado de ecografías y de calidad asistencial. Se utilizó estadística descriptiva e inferencial, el test de chi-cuadrado para la comparación de proporciones y la T de Student y ANOVA para la comparación de medias.
Resultados: 206 pacientes incluidos. 58% hombres y 41% mujeres. Edad media 62 años. Protocolos de ecografías aplicadas: 21 (10.2%) por politraumatismo, 17 (8.3%) por hipotensión, 35 (17%) disnea aguda, 34 (16.5%) sospecha de TVP y 99 (58%) por dolor abdominal. Ecografías patológicas 72,7%. Principales hallazgos líquido libre 9,6%, colecistitis y colelitiasis 9,1%, derrame pleural 7,6%. Solicitud de ecografía reglada 16,3% y TAC 16,7%. Mortalidad primeras 48 horas 1,9%. Alta desde urgencias 73,5% en sospecha de TVP y 57% dolor abdominal. Reconsulta 0,5%.
Conclusiones: La ecografía POCUS nos ha resultado útil para asegurar el alta desde urgencias y manejar inicialmente procesos potencialmente graves.
Key words: Emergency Department. Ultrasonography. Clinical Medicine.
Abstract
Introduction: POCUS (Point-Of-Care-Ultrasound) is an ultrasound test performed in any point of clinical care. The main scientific societies recommend its use in the Emergency Services. Objective: The aim of this work was to review the implementation procedure of the POCUS in our Emergencies Services, in order to know its utility under our work conditions.
Methods: A retrospective study of POCUS ultrasound test performed in the emergency services of the University General Hospital of Ciudad Real was carried out. It include ultrasound test of patients with traumatic injuries or some pathologies such as acute dyspnea, abdominal pain, suspected deep vein thrombosis (DVT), or those who develop hypotension. Several demographic variables, the ultrasound result, and the care quality were recorded. Finally, a statistical analysis which included descriptive an inferential statistics was performed. We used the chi-square test for comparison of proportions and, t-Student and ANOVA for comparison of means.
Results: From 206 patients included, 58% were male and 41% female, with a mean age of 62 years. The reasons to perform an ultrasound test were: traumatic injurie 21 (10.2 %), hypotension 17 (8.3%), acute dyspnea 35 (17%), suspected DVT 34 (16.5%), and abdominal pain 99 (48%). The 72.7% of the ultrasound tests had pathologic findings: free fluid (9.6%), cholecystitis and cholelithiasis (9.1%), pleural effusion (7.6%). There was a formal request for the ultrasound test in 16.3% of the cases, and for CT in other 16.7%. The percentage of mortality in the first 48 hours was 1.9%. A discharge from the emergency service occurred in the 73.5% of the cases with suspected DVT, and in the 57% with abdominal pain, and only 0.5% of them returned to emergency services.
Conclusions: POCUS ultrasound helped us to discharge patients safely from the emergency service, paying more attention to those patients with potentially serious conditions.
INTRODUCCION:
POCUS (point of care ultrasound) es la ecografía que se realiza a pie de cama en cualquier punto de atención clínica, realizada por el médico que atiende al paciente y enfocada a una situación clínica concreta. Es una ecografía con fundamento clínico que complementa a la exploración física aumentando la información en tiempo real1. Así se convierte en una herramienta extremadamente útil para el médico de Urgencias2, recomendando su aplicación y formación las principales sociedades científicas de Medicina de Urgencias y Emergencias3,4.
El origen de la ecografía realizada por médicos de urgencias data de 1995 cuando se publica el protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) recomendando incluirlo en su formación como parte de la valoración inicial del paciente politraumatizado5. Las indicaciones actualmente son múltiples2 y la forma de aplicarla ha ido evolucionando en los últimos años adaptando protocolos clínico ecográficos a las prioridades de los servicios de Urgencias6 como son, la parada cardiorrespiratoria, el paciente politraumatizado, la disnea aguda o el shock, entre otros. Para cada situación existen publicaciones sobre protocolos de valoración con ecografía 8, 9,10,11,16. También puede ser importante en Urgencias en la valoración inicial, la monitorización clínica y asegurar el alta de los pacientes que consultan por otras causas.7
En nuestro país las publicaciones sobre el uso de la ecografía por médicos de Urgencias son pocas pero relevantes12. Estudios realizados en países de nuestro entorno avalan su utilidad13,14 y recomiendan su seguimiento y evaluación para poder desarrollarla adecuademante15.
El objetivo de este estudio es revisar de una forma general la implementación de la ecografía point of care en nuestro servicio de Urgencias.
MATERIAL Y METODOS:
Estudio descriptivo retrospectivo desarrollado en el servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de Ciudad Real entre julio de 2013 y mayo de 2014 de las ecografías a pie de cama realizadas a pacientes politraumatizados, pacientes con hipotensión, disnea aguda, sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) en miembros inferiores y dolor abdominal. Las ecografías fueron realizadas por médicos del servicio de urgencias con formación acreditada en ecografía según el plan de ECOSEMES (grupo de ecografía de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias). El ecógrafo utilizado fue un Toshiba Eccocee ssa340A con sondas lineal y convex. Para valorar los pacientes politraumatizados se aplicó el protocolo FAST Focused Assessment with Sonography in Trauma que tiene como objetivo principal detectar la presencia de liquido libre en el traumatismo toracoabdominal cerrado. En la valoración del paciente hipotenso el protocolo RUSH15 Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension, que mediante la integración de la ecocardiografía básica (ecocardioscopia), el examen vascular de la aorta abdominal, la vena cava inferior y el sistema venoso profundo de los miembros inferiores permite identificar precozmente un estado de shock de causa indeterminada. En los pacientes con disnea aguda el BLUE protocol9, Bedside lung ultrasound in emergency, publicado en 2008 en la revista CHEST, que pone de relevancia la importancia de la ecografía pulmonar en el diagnostico diferencial del fallo respiratorio agudo. En el dolor abdominal la exploración estaba enfocada a la sospecha clínica. En la sospecha de TVP en miembros inferiores se realizo ecografía venosa de compresión. Se incluyeron consecutivamente un total 206 pacientes todos mayores de 18 años. Los datos identificativos se codificaron y custodiaron en una base de datos disociando la identificación individual de cada paciente garantizando el cumplimiento de la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal. Las variables revisadas fueron demográficas, de resultado de las ecografías y de calidad asistencial en urgencias. Se utilizó estadística descriptiva e inferencial, utilizando los test X Cuadrado para la comparación de proporciones y T Student y ANOVA para la comparación de medias. Se consideraron diferencias significativas valores de p < 0,05.
RESULTADOS:
De los 206 pacientes 120 eran hombres (58%) y 86 mujeres (41%). La edad media fue 62 años. El 72,7% de las ecografías realizadas presentaba algún hallazgo patológico.

 

 

 

 

 

Se aplicaron protocolos de ecografía en 21 casos (10,2%) por politraumatismo , 17 (8,3%) por hipotensión, 35 (17%) por disnea aguda, 34 (16,5%) por sospecha de TVP y en 99 (48%) por dolor abdominal ( tabla 1)

 

 

ECOGRAFIAS PATOLÓGICAS (OPR MOTIVO DE CONSULTA

 

Tabla 1. 1FAST Focused Assessment with Sonography in Trauma. 2RUSH Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension. 3BLUE Bedside lung ultrasound in emergency.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los hallazgos patológicos más frecuentes fueron, líquido libre 9,6%, colecistitis y colelitiasis 9,1%, derrame pleural 7,6% e hidronefrosis 6,7%. Se solicitaron 34 ecografías regladas (16,3%) y 35 TAC (16,7%). La TAC se solicitó en 18 politraumatizados principalmente. El 58,9% de los hallazgos patológicos estaba presente en otras pruebas de imagen, ecografía o TAC realizadas de urgencia o posteriormente durante el ingreso. El 36,4% de los casos no se realizaron más pruebas de imagen. Constaba informe de la exploración en el 56,9% de las historias clínicas. La mortalidad en las primeras 48 horas fue del 1,9% (4 pacientes, uno de ellos en Urgencias). Se cursó ingreso en el 77,8% de los pacientes que consultan por disnea aguda, el 85,7% de los pacientes politraumatizados y el 94,4% de los pacientes con hipotensión. El alta desde urgencias fue del 73,5% en la sospecha TVP y del 57% en dolor abdominal. 4 pacientes (1,9%) reconsultan en las 72 horas siguientes al alta desde Urgencias.
CONCLUSIÓN
Conociendo las limitaciones del estudio (estudio descriptivo en un único centro), del trabajo realizado podemos destacar la baja mortalidad, bajo porcentaje de reconsultas, y que ha resultado útil para manejar inicialmente procesos potencialmente graves y asegurar el alta de los pacientes. El porcentaje de ecografías con hallazgo patológico y los principales hallazgos son comparables a los de un estudio nacional de similares características17.
La valoración primaria del paciente politraumatizado descartando un neumotórax o la presencia de líquido libre en tórax o abdomen ha asegurado el óptimo curso interno del paciente a la hora de realizar otras pruebas de imagen o trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos. De la misma forma confirmar la causa de un estado de shock en esta situación (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, shock hipovolémico) ayudó a adoptar una medida inmediata que salvó a un paciente, un politraumatizado por accidente de tráfico, en shock al ingreso en Urgencias, con abundante líquido libre abdominal. Se trasladó directamente al quirófano para realizar laparotomía de urgencia detectando hemoperitoneo masivo por desgarro del mesenterio con sangrado activo. Tras la intervención ingresó en UCI y evolucionó favorablemente dándose de alta en treinta días sin secuelas graves.
La valoración de los pacientes con disnea aguda se realizó fundamentalmente en pacientes que presentaban taquipnea y saturación arterial de oxigeno inferior al 90%. Mediante la valoración de distintos artefactos a partir de la línea pleural y el examen del sistema venoso profundo en miembros inferiores se intento determinar la causa principal de la disnea. Teniendo en cuenta que gran parte de las solicitudes de TAC se realizaron en los pacientes politraumatizados, la ecografía nos resultó útil a la hora de seleccionar los casos con sospecha de embolia pulmonar para realizar angioTAC de Urgencia o manejar aquellos en los que estaba contraindicado.
La hipotensión al ingreso en urgencias es un indicador de mal pronóstico. Hasta el 20% de los pacientes que consultan por tal motivo tienen una mala evolución18 sobre todo si no se identifica y trata la causa precozmente. En nuestro estudio todos los pacientes que presentaban al ingreso hipotensión ingresaron, salvo uno que falleció consecuencia de la rotura de un aneurisma de la aorta abdominal detectado al ingreso. El paciente consultó por rectorragia y se encontraba hipotenso.
La valoración de los casos de dolor abdominal se enfocó a la sospecha principal, confirmando diagnósticos sobre todo las patologías de la vía biliar y el tracto urinario. Se procedió al alta con seguridad en un elevado porcentaje de casos como se desprende del bajo porcentaje de reconsulta.
En los casos de sospecha de TVP la mayor parte de ecografías patológicas se confirmaron por el servicio de radiodiagnóstico. También se llevo a cabo el alta en un porcentaje elevado de casos hasta el 77%. Reconsultó un caso que se confirmó posteriormente una trombosis infrapoplitea.
En conclusión, la ecografía point of care en medicina de urgencias resulta imprescindible para identificar y tratar precozmente situaciones graves y potencialmente graves, así como, ayudar en el proceso de toma de decisiones que debe afrontar el médico de urgencias de forma rápida y segura en un entorno de gran demanda asistencial.
Agradecimiento especial al Dr. Alberto León por su ayuda y estímulo para fomentar la investigación en medicina de Urgencias.

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