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Prevención del riesgo vascular en la infancia y adolescencia: una necesidad en la práctica pediátrica actual

12 mayo 2016

Enrique Palomo Atance; Carlota Prado García Gijón.
Servicio de Endocrinología pediátrica – Servicio de Pediatría – Hospital General Universitario de Ciudad Real.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA:
Enrique Palomo Atance.
Servicio de Pediatría – HGUCR.
C/ Obispo Rafael Torija s/n.
Ciudad Real 13005.
Correo electrónico: palomo.enrique@gmail.com

 

Palabras clave: enfermedad cardiovascular, obesidad, hipertensión arterial, hiperlipemia.
Resumen:
Objetivo:
Realizar una actualización sobre las estrategias de prevención del riesgo cardiovascular en la edad pediátrica.
Estrategia de búsqueda y selección de estudios:
En relación con el riesgo cardiovascular se analizan los siguientes aspectos: factores nutricionales, sedentarismo, sobrepeso/obesidad, síndrome metabólico, hipertensión arterial, hiperlipemias y enfermedades predisponentes asociadas. Para ello se realiza una revisión bibliográfica en Pubmed, Tripdatabase y UptoDate, seleccionándose los artículos referidos a menores de 18 años con información relevante respecto al objetivo inicial.
Síntesis de resultados:
Las complicaciones metabólicas pueden estar presentes en los primeros años de vida. Cambios en los hábitos de vida como reducir la ingesta de grasas y de hidratos de carbono de absorción rápida, aumentar el consumo de fibra, evitar el consumo de snacks y de comida rápida y realizar ejercicio físico regularmente, pueden conseguir un control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento farmacológico de la obesidad, la hipertensión arterial y la hiperlipemia están restringidos a ciertas indicaciones.
Conclusiones:
En los últimos años se ha producido un aumento en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la edad pediátrica. La prevención de estos factores debe realizarse desde los primeros años de vida para evitar las complicaciones en la edad adulta.

Keywords: cardiovascular disease, obesity, hypertension, hyperlipidemia
Abstract
Objective:
Perform an update on strategies for prevention of cardiovascular risk in children.
Search strategy and selection of studies:
In relation to cardiovascular risk the following aspects are analyzed: nutritional factors, physical inactivity, overweight/obesity, metabolic syndrome, hypertension, hyperlipidemia and associated predisposing conditions. A literature review in PubMed, Tripdatabase and UpToDate is done, in order to select papers referred to under 18 years old with information relevant to the initial objective.
Summary of results:
Metabolic complications may be present at first years of life. Changes in lifestyle such as reducing intake of fats and carbohydrates rapidly absorbed, increasing fiber intake, avoiding eating snacks and fast food, and practicing exercise regularly, they can achieve suitable control of cardiovascular risk factors.
Pharmacological treatment of obesity, hypertension and hyperlipidemia are restricted to certain indications.
Conclusions:
In recent years there has been an increase on the prevalence of cardiovascular risk factors in children. Prevention of these factors should be submitted from the first years of life in order to avoid complications in adulthood.
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INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en los países desarrollados. Se ha observado que el desarrollo de las placas de ateroma comienza en los primeros años de vida, correlacionándose tanto su presencia como su severidad con la existencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular1. Asimismo, se ha descrito que cuando estos factores están presentes en los niños persisten con frecuencia en adultos2, lo que justifica la necesidad de establecer unas estrategias de prevención en la edad pediátrica.
OBJETIVO, ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS:
Se realiza una revisión sistemática sobre las estrategias de prevención de factores de riesgo cardiovascular en la edad pediátrica. Se analizan: factores nutricionales, sedentarismo, sobrepeso / obesidad, síndrome metabólico, hipertensión arterial, hiperlipemias y enfermedades predisponentes asociadas como la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica o síndrome nefrótico y los antecedentes de trasplante cardiaco o de enfermedad de Kawasaki.
La revisión bibliográfica se realizó en Pubmed, Tripdatabase y UptoDate iniciándose la búsqueda mediante las entradas: “cardiovascular risk factors, nutrition, diet, food habits, sedentarism, metabolic syndrome, hypertension, hyperlipemia”. Se seleccionaron los artículos referidos a menores de 18 años con información relevante respecto al objetivo inicial.

SÍNTESIS DE RESULTADOS:
1. Factores nutricionales:
1. A. Lactancia materna:
Según la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad se recomienda la lactancia materna durante al menos 6 meses por los numerosos efectos beneficiosos que tiene sobre el metabolismo (nivel de evidencia A)3. De este modo, se ha publicado que la lactancia materna protege contra el desarrollo de obesidad en edades posteriores4 y que estos niños presentan menor índice de masa corporal (IMC) tanto en la edad escolar como posteriormente5, así como valores menores de presión arterial y de colesterol total6.
1. B. Balance energético:
Las necesidades calóricas en la población pediátrica varían según la edad, el sexo y el nivel de actividad física (tabla 1), de forma que debe establecerse un balance energético que se ajuste a las necesidades de la vida diaria7.

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-TABLA 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Adaptado del Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Long, and Blood Institute.

a. Las necesidades calóricas se estiman según la media de peso y talla para cada grupo de edad y sexo.
b. Sedentario: únicamente la actividad asociada a la vida cotidiana. Moderado: actividad que comprende ejercicio de 2,4 a 4,8 kilómetros (km) al día a un ritmo de 4,8-6,4 km/hora además de las actividades asociadas a la vida cotidiana. Activo: actividad que comprende ejercicio de más de 4,8 km al día a un ritmo de 4,8-6,4 km/hora además de las actividades asociadas a la vida cotidiana.

 

Se ha establecido que un balance energético positivo de forma mantenida de entre 70 y 160 kcal/día se relaciona con la presencia de sobrepeso-obesidad8. Este hecho indicaría que pequeños cambios en los hábitos de alimentación prevendría una ganancia ponderal excesiva y un aumento del riesgo cardiovascular.
1. C. Hidratos de carbono:
Se ha observado que la ingesta habitual de hidratos de carbono (HC) de absorción lenta (presentes en las frutas, las verduras, las legumbres y los cereales integrales) se asocian a una disminución del IMC y del perímetro abdominal9. Asimismo su consumo se asocia a una disminución de marcadores de resistencia a la insulina como el índice HOMA (Homeostasis Model Assessment) y de los niveles de triglicéridos9. Además, se ha evidenciado que los HC de absorción lenta producen una disminución de la proteína C Reactiva (PCR) y de la interleuquina 6 (IL-6)10.
Se ha observado que el consumo habitual de bebidas azucaradas en niños se asocia a una mayor ganancia ponderal11, por lo que sustituyendo estas bebidas por agua o por otros productos sin azúcar se previene la ganancia ponderal en niños con obesidad,.
1. D. Lípidos:
Las recomendaciones sobre la ingesta de grasas se basan en cuatro pilares: no superar el 30% de las calorías totales diarias, las grasas saturadas no deben suponer más del 10% de las calorías totales, el consumo máximo de colesterol debe reducirse a un máximo de 300 mg al día, y debe evitarse la ingesta de grasas trans9.
Con estas medidas se ha descrito una reducción ponderal, un descenso en los niveles de colesterol total y del LDL-colesterol y una disminución del índice HOMA12. Asimismo se ha observado que entre los 6 y 12 meses de edad la disminución del aporte de ácidos grasos saturados unido al incremento de los ácidos grasos poli-insaturados produce un descenso del colesterol total y del LDL-colesterol13.
Actualmente, se recomienda el consumo de lácteos desnatados a partir de los 2 años, ya que proporciona los beneficios nutricionales de la leche entera con un menor aporte calórico y de grasas saturadas (nivel de evidencia A)7.
1. E. Proteínas:
Recientemente se ha constatado que la población infantil española consume proteínas muy por encima de los valores establecidos en las “Recommended Dietary Allowances”14. De este modo, se ha observado que durante los primeros meses de vida la alimentación con fórmulas de alto contenido proteico se relaciona con un incremento ponderal, siendo el riesgo de obesidad en este grupo más del doble que en el grupo con fórmula de bajo contenido proteico15.
1. F. Fibra:
El aumento de la ingesta de fibra ha demostrado tener distintos efectos beneficiosos: disminuye la grasa corporal, sobre todo visceral, disminuye la glucemia postprandrial y aumenta la sensibilidad a la insulina16.
1. G. Hábitos de alimentación:
En primer lugar se ha recogido que un número mayor de comidas se asocia a un descenso del IMC, del perímetro abdominal y de la insulina basal17. Este hecho podría relacionarse con un aumento de la termogénesis y un aumento de respuestas de saciedad asociadas a tiempos de ayuno más cortos.
Por otra parte, se han descrito los efectos beneficiosos del desayuno, definiéndose éste como la primera comida del día, ingerida antes del comienzo de las actividades diarias en las dos horas siguientes a levantarse. Se ha observado que el desayuno compuesto de cereal, lácteo y fruta se acompaña de un mayor control del apetito, de una mejora de las funciones cognitivas y de una mayor calidad en la selección de las comidas, con lo que su consumo regular se asocia a una disminución del IMC18.
En cuanto al consumo de snacks y de comida rápida, se ha descrito que su ingesta habitual se relaciona con una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, por lo que no deben recomendarse19,20.
2. Sedentarismo:
El ejercicio físico de intensidad moderada-intensa presenta los siguientes efectos beneficiosos (nivel de evidencia A): disminuye la presión arterial sistólica y diastólica, el IMC y la grasa corporal, el colesterol total, el LDL-colesterol, los triglicéridos y el índice HOMA, y aumenta el HDL-colesterol7. Por todo ello, para pacientes de 5 a 17 años se recomienda realizar al menos 1 hora diaria de ejercicio moderado-intenso y limitar las actividades sedentarias a menos de 2 horas diarias7.
3. Sobrepeso y obesidad:
En España el 30,8% de los menores de 10 años presentan sobrepeso y el 17% obesidad21, lo que contrasta con una prevalencia de obesidad del 5% a principios de la década de los 80. Ello supone un incremento del riesgo para el desarrollo de comorbilidades en esta franja de edad. Las estrategias de prevención deben desarrollarse en cuatro ámbitos en la edad pediátrica: el escolar, el familiar, el comunitario y el sanitario3 (tabla 2).
Respecto a su tratamiento se ha observado que las intervenciones que combinan normas de alimentación, ejercicio físico y modificaciones conductuales son las más eficaces (nivel de evidencia A)3. Estas estrategias deben dirigirse fundamentalmente a los padres en los niños menores de 12 años, y a partir de esa edad deben implicar también al adolescente7.
En cuanto a los objetivos, debe promoverse el mantenimiento ponderal, y sólo se planteará la pérdida ponderal progresiva en el caso de obesidad mórbida y en aquellos niños con obesidad y comorbilidades asociadas.
En cuanto al tratamiento farmacológico, está indicado en mayores de 12 años sin respuesta a las normas de alimentación y de incremento de la actividad física y con comorbilidades metabólicas asociadas22. La metformina es el fármaco con el que existe mayor experiencia en la edad pediátrica, habiendo demostrado mejorar la composición corporal, la glucemia basal y distintos componentes del síndrome metabólico, si bien sobre el IMC tiene un efecto escaso23.

Tabla 2. Estrategias de prevención de la obesidad infantil en los diferentes ámbitos.

 

 

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-TABLA 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por último, la opción de la cirugía de la obesidad en adolescentes es cada vez más frecuente; sus indicaciones se recogen en la tabla 3.

Tabla 3. Indicaciones de cirugía de la obesidad en la edad pediátrica.

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-TABLA 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
4. Síndrome metabólico y enfermedades asociadas a un incremento del riesgo cardiovascular:
Actualmente los criterios de referencia para definir el síndrome metabólico entre los 10 y 16 años son los de la IDF (“International Diabetes Federation”)25, (tabla 4). Incluyen variables antropométricas (perímetro abdominal), perfil lipídico, presión arterial e hiperglucemia. Para los mayores de esa edad se aplican los criterios de la edad adulta y en menores de 10 años no puede definirse síndrome metabólico como tal. En nuestro medio se ha observado que el 14,2% de la población pediátrica con obesidad cumple criterios de síndrome metabólico26. No obstante, al margen de la definición de síndrome metabólico, se ha observado que las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad están presentes con frecuencia en niños menores de 10 años(26).

Tabla 4. Criterios para definir síndrome metabólico según grupos de edad.

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-TABLA 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se ha establecido un grupo de enfermedades que están asociadas a un incremento del riesgo cardiovascular (tabla 5). La presencia de alguna de estas patologías hace necesario un control estricto de los distintos factores de riesgo cardiovascular asociados a través de medidas dietéticas, de ejercicio físico y de tratamiento farmacológico si es preciso7.
5. Hipertensión arterial (HTA):
Según los valores de presión arterial establecidos para la edad pediátrica27 se define hipertensión arterial estadio I (HTA I) si la presión arterial es mayor o igual al percentil 95 para edad, sexo y percentil de talla pero inferior al percentil 99 más 5 mmHg, y se define hipertensión arterial estadio II (HTA II) si la presión arterial es mayor o igual al percentil 99 más 5 mmHg.

Tabla 5. Patologías asociadas a un incremento del riesgo cardiovascular en la edad pediátrica

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-TABLA 5

 

 

 

 

 
La actitud diagnóstico-terapéutica sobre la HTA se recoge en la figura 1. El tratamiento farmacológico está indicado en los casos de HTA II o en pacientes con HTA I y complicaciones asociadas u origen secundario de la HTA7. Los grupos de fármacos antihipertensivos más empleados en la edad pediátrica son los diuréticos, los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II). La elección de un grupo u otro estará en función de la causa de la HTA y de las características clínicas del paciente.

 

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-figura 1

 

 

6.Hiperlipemia:
Según el National Cholesterol Education Program (NCEP) los niveles de colesterol total, LDL-colesterol y triglicéridos superiores al percentil 95 y los valores de HDL-colesterol inferiores al percentil 5 definen hiperlipemia en la edad pediátrica (tabla 6)28.

Tabla 6. Categorías de riesgo del metabolismo lipídico según el National Cholesterol Education Program (NCEP)

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-TABLA 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los niveles de lípidos en la infancia se relacionan con el perfil lipídico en la edad adulta, y en concreto el colesterol no HDL es el parámetro con mayor capacidad predictiva de hiperlipemia en la edad adulta7.
Las indicaciones de despistaje de hiperlipemia en la edad pediátrica serían: antecedentes familiares de evento cardiovascular en hombres menores de 55 años o en mujeres menores de 65 años, padre con colesterol total ≥ 240 mg/dl u otra hiperlipemia, y existencia en el paciente de diabetes, HTA, obesidad, tabaquismo, u otras enfermedades asociadas a un incremento del riesgo cardiovascular7.
El tratamiento inicial consiste en el incremento de la actividad física y en medidas dietéticas basadas en la reducción de grasas y en el incremento de HC de absorción lenta. La administración de esteroles vegetales a una dosis de 2 gramos diarios ha demostrado una reducción del LDL-colesterol de hasta un 20%29.
Las indicaciones del tratamiento farmacológico vienen recogidas en la tabla 7. Las estatinas constituyen el grupo de elección en la edad pediátrica, habiendo demostrado reducir el LDL-colesterol hasta en un 40% y los triglicéridos hasta un 30%, así como aumentar el HDL-colesterol hasta en un 10%30. Respecto a la autorización de su empleo, la pravastatina está aprobada a partir de los 8 años, mientras que la atorvastatina y la lovastatina lo están a partir de los 12 años. La ezetimiba por su parte también ha demostrado reducir los niveles de LDL-colesterol en niños, tanto en monoterapia como en tratamiento adyuvante a las estatinas31.

Tabla 7. Indicaciones de tratamiento farmacológico de las hiperlipemias en la edad pediátrica

 

 

AC2015140-ARTICULO ESPECIAL-TABLA 7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES:
En los últimos años se ha producido un aumento en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la edad pediátrica, de modo que las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad están presentes con frecuencia en pacientes prepuberales. Por ello, desde los primeros años de vida deben realizarse estrategias de prevención desde varios ámbitos, sobre todo desde la familia, y considerar especialmente a determinados grupos de riesgo. Las medidas que han demostrado reducir el riesgo cardiovascular son: la lactancia materna durante al menos 6 meses, la alimentación rica en hidratos de carbono de absorción lenta, pobre en grasas saturadas y evitar el exceso de proteínas, y por último la práctica habitual de ejercicio físico moderado-intenso durante 1 hora al día. Conviene recordar que pequeños cambios en los hábitos de vida pueden conseguir en muchos casos un control de estos factores de riesgo.
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