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Situación actual del tratamiento anticoagulante y la duración de doble antiagregación en la enfermedad coronaria.

8 septiembre 2015

Alfonso Jurado Román, Ignacio Sánchez Pérez, Natalia Pinilla Echeverri, Fernando Lozano Ruíz-Poveda

Unidad de Hemodinámica. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

 

Palabras clave: Anticoagulación, antiagregación, enfermedad coronaria, síndrome coronario agudo.

Resumen:
Objetivos: Los fármacos antitrombóticos tienen un papel relevante en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Además no es infrecuente la necesidad de combinar fármacos antiagregantes y anticoagulantes en los mismos pacientes. La existencia de nuevos fármacos antitrombóticos y recomendaciones sobre su uso, nos ha llevado a realizar una revisión, para resolver las muy frecuentes dudas sobre el uso de estos fármacos en la enfermedad coronaria.
Estrategia de búsqueda: Hemos basado estas recomendaciones en las guías de la sociedad europea de cardiología de síndrome coronario agudo, las de fibrilación auricular, las recientes guías de revascularización miocárdica y recomendaciones del grupo europeo de trombosis.
Selección de estudios y datos: La selección de guías clínicas y documentos de consenso incluidos se ha basado en la actualidad en función del tema y en la relación específica con los objetivos establecidos.
Síntesis de resultados: La anticoagulación parenteral (asociada a DAP) tiene un papel fundamental durante el ingreso en los pacientes con SCA, especialmente en los SCASEST y en los SCACEST tratados con fibrinolisis. Sin embargo, el uso de anticoagulación en la cardiopatía isquémica estable se ve limitado al momento del ICP cuando se realice.
En pacientes con anticoagulación oral que requieran la realización de un ICP, en función del perfil clínico del paciente, puede ser beneficioso no suspender la anticoagulación optimizando las estrategias para reducir el sangrado.
La duración de la doble antiagregación así como su combinación del la anticoagulación oral debe hacerse balanceando el beneficio en la reducción de eventos trombóticos y el riesgo hemorrágico.
Conclusiones:
La administración de fármacos antigoagulantes y antiagregantes es fundamental en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. A pesar de su beneficio en reducción de eventos trombóticos, su uso incrementa el riesgo hemorrágico, y por tanto, su indicación y duración debe realizarse balanceando el riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente.

1. OBJETIVO.
Las enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de muerte en los países industrializados1. Entre ellas, la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente, y se asocia a alta morbimortalidad. Las presentaciones clínicas principales de la misma son la cardiopatía isquémica estable y los síndromes coronarios agudos (SCA)1.
Los fármacos antitrombóticos (antiagregantes y anticoagulantes) tienen un papel relevante en todo el escenario de la enfermedad coronaria tanto si se establece un manejo conservador de los pacientes, como si se decide realizar un tratamiento invasivo. Como es evidente, esta combinación de fármacos antitrombóticos, incrementa el riesgo hemorrágico, y por tanto, la elección del anticoagulante se debe realizar balanceando el riesgo isquémico y hemorrágico, y según el perfil de eficacia y seguridad del fármaco seleccionado.
Sin pretender realizar una revisión exhaustiva de la literatura científica existente al respecto, en este documento, intentaremos hacer una división racional de los escenarios en los que los fármacos antitrombóticos juegan algún papel en la enfermedad coronaria para facilitar la toma de decisiones en la práctica diaria. También intentaremos reflejar las recomendaciones actuales en relación a la duración de la doble antiagregación en los distintos contextos clínicos a los que nos enfrentamos.
Para ello hemos tratado de adaptar y unificar en un único documento las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la sociedad europea de cardiología de síndrome coronario agudo (con y sin elevación del segmento ST), las de fibrilación auricular y las muy recientes guías de revascularización miocárdica y recomendaciones del grupo europeo de trombosis.

2.ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.
Se ha realizado una búsqueda en pubmed y en las principales revistas de cardiología europeas y americanas, basando finalmente nuestras recomendaciones en las Guías de práctica clínica relativas al tema estudiado que han sido más recientemente publicadas

3.SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y DE DATOS.
Para adaptar y unificar las recomendaciones en este documento, se han seleccionado y extraído los datos de las Guías de práctica clínica de la sociedad europea de cardiología de síndrome coronario agudo (con y sin elevación del segmento ST), las Guías de fibrilación auricular, y las muy recientes Guías de revascularización miocárdica y recomendaciones del grupo europeo de trombosis.

4.SÍNTESIS DE RESULTADOS.
4.1¿Qué papel tienen los fármacos anticoagulantes en la cardiopatía isquémica estable?
En la cardiopatía isquémica estable, los fármacos anticoagulantes juegan su papel principal en los pacientes sometidos a un tratamiento invasivo para evitar la trombosis del material utilizado durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
En este contexto, la anticoagulación con un bolo intravenoso (iv) de heparina no fraccionada (HNF) a dosis de 70-100 UI/Kg sigue siendo el tratamiento estándar en las angioplastias electivas2.
La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, es otra de las opciones para el tratamiento anticoagulante durante la ICP en pacientes con alto riesgo de sangrado o en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. La posología habitual consiste en la administración de un bolo intravenoso de 0,75 mg/kg, seguido de una perfusión de 1,75 mg/kg/hora durante el procedimiento2.
La tercera opción consiste en la administración de un bolo iv de enoxaparina (0,5 mg/kg) que, en este contexto, y comparado con la HNF, ha demostrado un menor riesgo de sangrado con una eficacia similar2.

4.2. ¿Qué papel tienen los fármacos anticoagulantes en los síndromes coronarios agudos?
4.2.1 Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)
Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de los SCASEST para inhibir la formación de trombina o su actividad, estabilizando la ruptura de la placa de ateroma responsable del cuadro y, de esta forma, reducir los episodios trombóticos.
Hay evidencia de que la anticoagulación asociada a la antiagregación plaquetaria es más efectiva que cualquiera de los tratamientos por separado. Por estos motivos, la “triple terapia” consistente en un anticoagulante y dos antiagregantes está recomendada para todos los pacientes con SCASEST, independientemente de si se realiza un manejo conservador inicial o un manejo invasivo precoz 1,2.
Se han estudiado y están en estudio diversos anticoagulantes en el escenario del SCASEST que actúan en diferentes niveles de la cascada de coagulación:
• Inhibidores indirectos de la coagulación:
– Inhibidores indirectos de la trombina: HNF; heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
– Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM; fondaparinux.
• Inhibidores directos de la coagulación
– Inhibidores directos de la trombina: bivalirudina, dabigatrán.
– Inhibidores directos del factor Xa: apixabán, rivaroxabán, otamixabán.
Fondaparinux (2,5 mg/día subcutáneo) es el fármaco con el mejor perfil de eficacia y seguridad, siendo de primera elección en las guías europeas de práctica clínica para el manejo del SCASEST1,2. Sin embargo, su uso, se ha asociado a una mayor tasa de trombosis del catéter durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), por lo que si se realiza y se ha mantenido el fármaco hasta el procedimiento, se debe añadir un único bolo de HNF en el momento del ICP (85 UI/kg adaptado al tiempo de activación de la coagulación o 60 UI/kg en caso de uso concomitante de inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa (Abciximab, Trofiban y Eptifibatide)1.
Si fondaparinux no está disponible, la enoxaparina es el fármaco recomendado a dosis de 1 mg/kg dos veces al día)1.
En caso de no estar disponibles fondaparinux o enoxaparina, está indicado administrar HNF con un TTPA diana de 50-70 s u otras HBPM a las dosis específicas recomendadas1.
Está recomendado administrar bivalirudina (con o sin inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa asociados) como alternativa a la HNF más inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa a pacientes que necesitan una estrategia invasiva urgente o precoz, sobre todo en casos con riesgo hemorrágico elevado1.
En cuanto al momento de interrupción del tratamiento anticoagulante en el SCASEST, si se establece una estrategia puramente conservadora, la anticoagulación debe mantenerse hasta el alta hospitalaria1. Sin embargo, si se realiza un ICP, se debe considerar interrumpirla tras el procedimiento, excepto si el paciente presenta una indicación adicional para anticoagulación permanente1.
Otro aspecto controvertido es el intercambio de heparinas (HNF y HBPM), que no está recomendado por las guías de práctica clínica, por la mayor tasa de eventos adversos1.
Es muy habitual el escenario en el que se inicia la anticoagulación al ingreso del paciente como parte de la “triple terapia” antitrombótica para estabilizar la placa y, 24-72 horas después, se programa una coronariografía y eventual ICP en el que se precisará anticoagulación transitoria para evitar la trombosis del material intravascular. Por ello, si se realiza un manejo invasivo con coronariografía precoz, lo habitual es suspender los anticoagulantes subcutáneos (fondaparinux o HBPM) el día previo para que habiéndose agotado su efecto, se permita una libre elección de cualquier anticoagulante durante el procedimiento (habitualmente HNF o bivalirudina).

4.2.2 Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST)
Los pacientes que sufren un SCACEST y son atendidos dentro de las primeras 12 horas desde el inicio del dolor, se benefician de una terapia de reperfusión de la arteria responsable. Si la atención se produce claramente después de estas primeras 12 horas, no está tan claro el beneficio de la terapia de reperfusión y en términos de manejo práctico, se deben seguir pautas similares de anticoagulación a las que se siguen en los pacientes con SCASEST de alto riesgo (en los que se prefiere una estrategia invasiva con coronariografía precoz).
Existen dos opciones para realizar la reperfusión cuando está indicada: la angioplastia primaria y la fibrinolisis. La primera, es deseable, siempre que se realice por un equipo experimentado en las primeras 2 horas desde el primer contacto médico. A continuación describimos los aspectos prácticos relacionados con la anticoagulación en estos contextos.
a) ICP primaria
Además de la doble antiagregación plaquetaria (DAP), se debe utilizar un anticoagulante inyectable durante la ICP primaria.
Las opciones de anticoagulación para la ICP primaria incluyen HNF, enoxaparina y bivalirudina. El uso de fondaparinux en el contexto de la angioplastia primaria se ha asociado con daño potencial en el estudio OASIS 6 y, por lo tanto, no está recomendado3.
Se recomienda el uso de bivalirudina (restringiendo su uso asociado con inhibidores GP IIb/IIIa a los tratamientos de rescate) con preferencia al uso de HNF o de un inhibidor GP IIb/IIIa1,3. Se debe administrar un bolo de 0,75 mg/kg iv, seguido de una infusión de 1,75 mg/kg/h iv durante el procedimiento y hasta 4 horas después del mismo. Al acabar la perfusión de 1,75 mg/kg/h se puede continuar con una dosis de perfusión reducida de 0,25 mg/kg/h hasta 4-12 h, según la necesidad clínica3.
Basándose en los datos del estudio ATOLL y en la experiencia clínica considerable en el uso de enoxaparina en otros contextos de angioplastia se prefiere el uso de enoxaparina (bolo iv de 0,5 mg/kg independientemente de si se usa un inhibidor de la GP IIb/IIIa) a la HNF3.
No se han llevado a cabo estudios clínicos controlados con placebo que evalúen el uso de HNF en la angioplastia primaria, aunque hay amplia experiencia con este fármaco y su uso está generalizado en este contexto. En sentido teórico, y basándose en la evidencia científica, la HNF(bolo iv de 70–100 U/kg o de 50–70 U/kg si se asocia a inhibidores de GPIIb/IIIa), debe reservarse para pacientes que no reciben bivalirudina o enoxaparina3.
b) Fibrinolisis
La anticoagulación parenteral se ha utilizado ampliamente durante y después de la fibrinolisis y debe administrarse preferiblemente hasta la revascularización post-fibrinolisis, si se realiza. En los casos en los que no se realice revascularización tras la fibrinolisis debe administrarse durante, por lo menos, 48 h o durante todo el ingreso hospitalario, hasta 8 días3.
El anticoagulante de elección en este contexto es la enoxaparina 3. En pacientes de 75 años de edad no se debe administrar bolo i.v, iniciándose directamente el tratamiento con un dosis s.c. de 0,75 mg/kg con un máximo de 75 mg para las primeras dos dosis. En pacientes con aclaramiento de creatinina de Como alternativas pueden usarse la HNF administrada como bolo i.v. ajustado por peso y perfusión3 o, en pacientes en que se use estreptocinasa como fibrinolítico, un bolo i.v. de fondaparinux seguido por una dosis s.c. 24 h después 3.
La tecnecteplasa, la aspirina, la enoxaparina y el clopidogrel constituyen la combinación antitrombótica más ampliamente estudiada en el contexto de la fibrinolisis3.

4.3 ¿Son útiles los nuevos anticoagulantes orales añadidos a doble antiagregación en un SCA en pacientes sin otra indicación de anticoagulación?
Varios estudios han evaluado el posible beneficio de añadir un anticoagulante oral a la DAP en pacientes con SCA como prevención secundaria de eventos isquémicos. Todos los fármacos estudiados (apixaban, darexaban, dabigatran y rivaroxaban) han demostrado aumentar el riesgo de sangrado. Únicamente rivaroxaban a dosis bajas añadía cierto beneficio en la reducción de eventos isquémicos. Por ello, las guías de práctica clínica, establecen una recomendación tipo IIb para el uso de rivaroxaban (2,5 mg dos veces al día) asociado a AAS y clopidogrel en pacientes con bajo riesgo hemorrágico, particularmente tras un SCACEST3,4. Es probable, que tras la comercialización de nuevos inhibidores del receptor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor) como alternativa más potente y con mayor riesgo de sangrado que clopidogrel, el papel de los anticoagulantes orales directos en este escenario sea limitado.

4.4 Realización de un intervencionismo coronario percutáneo en un paciente en tratamiento anticoagulante oral
Una proporción significativa de pacientes (6-8%) a los que se realiza ICP tienen indicación de anticoagulación oral permanente con antagonistas de la vitamina K (AVK) o nuevos anticoagulantes orales (NACO), debido a varias condiciones como la fibrilación auricular (FA) de moderado-alto riesgo embólico, prótesis valvulares mecánicas o enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La interrupción de la anticoagulación puede exponer al paciente a un incremento de riesgo de episodios tromboembólicos2,4. Por otro lado, un ICP puede ser un procedimiento delicado si se realiza bajo anticoagulación completa con AVK o NACOs.
Independientemente del escenario clínico, y como recomendación práctica para reducir las complicaciones hemorrágicas, la vía radial debe ser la de elección para reducir el riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento y se deben reservar los inhibidores de la GP IIb/IIIa sólo para situaciones de rescate. Cuando se precise anticoagulación parenteral durante el ICP en pacientes con alto riesgo de sangrado, la bivalirudina usada durante el procedimiento y discontinuada inmediatamente después de la ICP, puede ser la mejor opción por su corto tiempo de acción de 25 minutos, y el menor riesgo de sangrado. Enoxaparina podría ser el mejor anticoagulante parenteral en casos de exposición previa a inhibidores directos del factor Xa (rivaroxaban o apixaban) para evitar el cross-over4. Además, se deben intentar evitar en lo posible las terapias puente con heparinas, ya que pueden asociarse a un exceso de riesgo de sangrado, posiblemente debido a una doble estrategia de anticoagulación solapada durante algunos periodos. Cuando se usen NACOs, el momento de su interrupción debería basarse en la función renal y en la farmacocinética del fármaco concreto4.
Además de estas recomendaciones generales, existen ciertos matices en el manejo de la anticoagulación dependientes de la presentación clínica que están expresados en la tabla 1.

 

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA  
ICP ELECTIVO CHA2DS2-VASc=1 Suspender ACO peri-intervencionismo el menor tiempo posible sin terapia puente.(suspender 48-72h antes y reanudar a misma dosis la noche del día del ICP)
CHA2DS2-VASc≥2  
AVK(No suspenderNo terapia puente) INR≥2,5 No anticoagulación adicional en ICP
INR<2,5 Dosis adicional de anticoagulante en ICP
NACOs Interrumpir 48 h antes de ICP y anticoagulación durante ICP sin terapia puente
SCASEST Coronariografía<24h Suspender ACO y HNF/bivalirudina en PCI si INR<2 o como rescate.
Coronariografía>24h Suspender ACO y enoxaparina como terapia puente hasta ICP
SCACEST Anticoagulación parenteral durante ICP independientemente del tiempo desde última dosis de ACO.

 Tabla 1: Realización de un intervencionismo coronario percutáneo en un paciente en tratamiento anticoagulante oral. ACO: anticoagulación oral (tanto antagonistas de vitamina K AVK, como nuevos anticoagulantes orales NACO). Terapia puente: tratamiento con heparina durante suspensión ACO.

 

 

4.5 Paciente con indicación de anticoagulación permanente y de antiagregación tras un ICP o un SCA
Muchos de los pacientes que tratamos en cardiología tienen indicación de anticoagulación permanente. Probablemente, la causa más frecuente de esta indicación es la FA. En la práctica clínica diaria, un 80% de los pacientes con FA tienen indicación de anticoagulación oral permanente y un 30% de ellos presentan también enfermedad vascular4. De ellos, un porcentaje importante requerirá un ICP a lo largo de su vida, normalmente con implante de stents, por lo que requerirán DAP asociada a la anticoagulación. El abordaje de este problema en la práctica clínica actual refleja una gran variabilidad4.
Además, los SCA constituyen una entidad de gran prevalencia en la que la DAP durante 1 año constituye uno de los pilares del tratamiento para reducir eventos adversos isquémicos. Los pacientes con FA con indicación de anticoagulación permanente y SCA suponen un reto particular4.
La triple terapia antitrombótica, DAP y un anticoagulante oral (ACO), durante un largo plazo tiene alto riesgo de sangrado4. Los sangrados fatales representan 1 de cada 10 sangrados, de los cuales la mitad son intracraneales y la mitad del tracto gastrointestinal4.
La evidencia es demasiado débil para establecer unas claras recomendaciones en este complejo escenario clínico4. Por ello, la triple terapia tras una ICP, debe ser indicada sólo ante indicaciones claras de anticoagulación: FA con CHA2DS2-VASc ≥2, prótesis valvulares mecánicas o historia reciente o recurrente de ETEV. La duración de esta triple terapia debe limitarse en lo posible dependiendo del escenario clínico, y el balance de riesgo tromboembólico/hemorrágico.
Además, el uso de prasugrel o ticagrelor como parte de esta triple terapia debe evitarse, debido a la ausencia de un beneficio claro y un mayor riesgo hemorrágico comparado con clopidogrel4.
Es razonable también indicar protección con inhibidores de la bomba de protones, monitorizar cuidadosamente el nivel de anticoagulación con un objetivo de INR entre 2.0–2.5 en caso de AVK y usar la menor dosis estudiada para la prevención del ictus en caso de los NACOs (dabigatran 110 mg dos veces al día, rivaroxaban 15 mg/d, apixaban 2,5 mg dos veces al día).
Es complejo establecer recomendaciones sobre el tipo de stent [(Stent convencional (SC) vs Stent farmacoactivo SF)] debido a la ausencia de datos concluyentes. La DAP está recomendada en enfermedad coronaria estable (ECE) durante al menos 1 mes tras un SC y 12 meses tras un SF (pudiendo ser suficientes 6 meses si es de segunda generación). Sin embargo, con las nuevas plataformas de SF el riesgo de trombosis de stent (y otros eventos isquémicos) entre el primer y el duodécimo mes tras su implantación parecen similares a los de los SC4. Además, datos recientes acerca del riesgo de eventos adversos entre pacientes que han cesado la DAP4 y pacientes sometidos a cirugía no cardiaca sugieren que no existen diferencias entre SC y SF4. Hasta no disponer de ensayos randomizados al respecto las guías de revascularización coronaria recomiendan el uso de SF de nueva generación en vez de SC en pacientes que requieren anticoagulación oral (ACO) y tienen bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED score ≤2). Entre los pacientes con alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED score ≥3) a los que se realiza una ICP y requieren ACO la elección entre un SC y SF de nueva generación debe indvidualizarse.
Como alternativa a la triple terapia, algunos estudios recientes avalan la doble terapia con clopidogrel y ACO en pacientes con alto riesgo de sangrado y bajo riesgo tromboembólico4.
Además, los pacientes con FA que no han tenido eventos isquémicos o necesidad de revascularización coronaria durante un año, podrían manejarse únicamente con ACO.
Sólo en pacientes muy seleccionados con alto riesgo trombótico (infartos recurrentes, stents en zonas de riesgo como tronco coronario izquierdo, etc.) se puede plantear añadir un antiagregante (preferiblemente clopidogrel) además de la ACO indefinida.
Hay que resaltar consideraciones para pacientes anticoagulados por una indicación distina a FA: si la indicación se debe a una prótesis valvular mecánica, por su especial riesgo tromboembólico si se interrumpe la ACO, deberían someterse a procedimientos percutáneos manteniendo la ACO a la dosis más baja posible del rango terapéutico. Los NACOs no deben usarse en este tipo de pacientes4.
Las recomendaciones del tipo de tratamiento antitrombótico y su duración, basadas en la combinación de las guías europeas de práctica clínica de enfermedad coronaria estable, SCASEST, SCACEST, revascularización miocárdica, fibrilación auricular y el documento de consenso que aborda este tema y recientemente publicado por la Sociedad Europea de Cardiología están resumidas en la tabla 2    (1-5).

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA  
ECE Bajo riesgo hemorrágico (HAS-BLED ≤2)
Elección ·                            Mínimo 1 mes – Máximo 6 meses: ACO+A+C(preferible 1 mes si SC y 6 meses si SF 2º generación)·                            Hasta 12º mes: ACO+C (A)·                            A partir de 12º mes: ACO
Alternativa Bajo riesgo embólico (CHA2DS2-VASc =1) ·                            Primeros 12 meses: DAP o ACO+C(A)·                            A partir 12º mes: ACO
  Alto riesgo embólico (CHA2DS2-VASc ≥2) ·                            Primeros 12 meses: ACO+C (A)·                            A partir 12º mes: S
Alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED ≥3)
Elección ·                            1º mes: ACO+A+C o ACO+C (A)·                            Hasta 12º mes: ACO+C (A)·                            A partir de 12º mes: ACO
Alternativa si bajo riesgo embólico (CHA2DS2-VASc =1) ·                            Primeros 12 meses: DAP o ACO+C (A)·                            A partir 12º mes: ACO
SCA Bajo riesgo hemorrágico (HAS-BLED ≤2)
Elección ·                            Primeros 6 meses: ACO+A+C·                            Hasta 12º mes: ACO+C (A)·                            A partir de 12º mes: ACO
Alternativa si alto riesgo embólico (CHA2DS2-VASc ≥2) ·                            Primeros 6-12 meses: ACO+A+C·                            A partir 12º mes: ACO
Alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED ≥3)
Elección ·                            Primer mes: ACO+A+C (independientemente del tipo stent)·                            Desde primer mes hasta 12º mes: ACO+C(A)·                            A partir de 12º mes: S
Alternativa si bajo riesgo embólico (CHA2DS2-VASc =1) ·                            Primeros 12 meses: ACO+C (A)·                            A partir 12º meses: ACO

Tabla 2. Recomendaciones del tipo de tratamiento antitrombótico y su duración en pacientes con triple terapia en función del contexto clínico ECE: Enferemedad coronaria estable; SC: Stent concencional; SF: stent farmacoactivoSCA: síndrome coronario agudo (tanto SCACEST como SCASEST); ACO: anticoagulante oral (pudiendo ser Antagonistas de vitamina K o nuevos anticoagulantes orales). A: Ácido acetil salicílico. C: clopidogrel. DAP: doble antiagregación plaquetaria. Cuando se combina un ACO con un antiagregante, se prefiere usar clopidogrel aunque también es posible el uso de ácido acetil salicílico.

 

 

4.6. Duración de la doble antiagregación en la enfermedad coronaria (Tabla 3)
4.6.1. Enfermedad coronaria estable
En la enfermedad coronaria estable, además de la administración de AAS a baja dosis (100 mg/d usualmente) de manera indefinida, se indica DAP con AAS asociada a clopidogrel (75 mg/d) en el contexto del ICP e implante de stents. A modo práctico, las recomendaciones actuales al respecto son:
a) Pretratamiento con antiagregantes
El tratamiento con AAS debe ser la norma en pacientes a los que se les va a implantar un stent. Si no están pretratados, se debe administrar una dosis de carga de AAS (150-300 mg vo o 80-150 mg iv)2.
El pretratamiento con 600 mg de clopidogrel en ICP electivos está claramente recomendado sólo cuando la anatomía coronaria es conocida y se ha planificado un intervencionismo. En ese caso es preferible administrar la carga de clopidogrel 2 o más horas antes del procedimiento. Si no se conoce la anatomía coronaria pero el paciente tiene alta probabilidad de tener enfermedad coronaria significativa puede ser razonable la precarga con 600 mg de clopidogrel aunque su beneficio es dudoso.
En pacientes que ya están en tratamiento de mantenimiento con clopidogrel (75 mg/d), puede considerarse una nueva dosis de carga de 600 mg una vez que la indicación de angioplastia está confirmada.
Los antiagregantes inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa sólo deben utilizarse para situaciones de rescate durante el ICP.
b) Antiagregación tras un ICP e implante de stent
La antiagregación con AAS (100 mg/d) está indicada de forma indefinida salvo contraindicaciones. Tras el implante de un stent, y para reducir el riesgo de trombosis del mismo y los eventos isquémicos, se recomienda asociar clopidogrel (75 mg/d) durante 1 mes si se implanta un SC y durante 6 meses si es un SF (Tabla 3).

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA    
ECE Antes del ICP -AAS: 100 mg/d (si no pretratado, dosis de carga 300 mg)-Clopidogrel: 75 mg/d (si no pretratado, dosis de carga de 600 mg)
    SC -AAS: 100 mg/d indefinido-Clopidogrel: 75 mg/d durante 1 mes
  Después del ICP SF -AAS: 100 mg/d indefinido-Clopidogrel: 75 mg/d durante 6 mesesPodría acortarse o alargarse la duración de la DAP en función del riesgo isquémico/hemorrágico individualizado.
SCA Antes del ICP ·          AAS: 300 mg de carga·          Inhibidor P2Y12 (se elegirá en función del contexto clínico y protocolos de cada centro)o         Ticagrelor: 180 mg de carga.o         Prasugrel: 60 mg de carga

(sólo tras coronariografía si SCASEST)

o         Clopidogrel: 600 mg de carga

  Después del ICP(independientemente de la estrategia utilizada o el tipo de stent) ·          AAS: 300 mg de carga·          Inhibidor P2Y12 (se elegirá en función del contexto clínico y protocolos de cada centro)o         Ticagrelor: 90 mg/12h durante 12 meses.o         Prasugrel: 10 mg/d durante 12 meses

o         Clopidogrel: 75 mg día durante 12 meses

Tabla 3: Duración de la doble antiagregación en función del contexto clínico. Se dan recomendaciones generales de indicación y dosificación de los fármacos aunque deben tenerse en cuenta las características del fármaco y del paciente. ECE: enfermedad coronaria estable. ICP: Intervencionismo coronario percutáneo. AAS: Ácido acetil- salicílico. SC: stent convencional. SF: Stent farmacoactivo

 

4.6.2. Síndromes coronarios agudos
El AAS está recomendado en todos los pacients con SCA (SCACEST o SCASEST) administrando una dosis de carga de 150-300 mg vo (80-150 mg iv) y una dosis de mantenimiento de 75-100 mg/d de forma indefinida.
Además, está recomendado añadir un inhibidor del receptor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor, clopidogrel) con una dosis de carga inicial y una de mantenimiento durante 12 meses, independientemente de la estrategia o tipo de stent que se use a menos que existan contraindicaciones. Prasugrel no está recomendado como pretratamiento antes de conocer la anatomía coronaria en el SCASEST.
Los antiagregantes inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa sólo deben utilizarse para situaciones de rescate durante el ICP y raramente en pacientes de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico durante su traslado para la realización de una ICP primaria.
En el contexto del SCACEST la DAP (incluyendo prasugrel) debe administrarse lo antes posible desde el primer contacto médico.

5. CONCLUSIONES
La anticoagulación parenteral (asociada a DAP) tiene un papel fundamental durante el ingreso en los pacientes con SCA, especialmente en los SCASEST y en los SCACEST tratados con fibrinolisis. Sin embargo, la anticoagulación oral añadida a la DAP en pacientes con SCA no aporta claros beneficios en la prevención de eventos isquémicos salvo en casos muy seleccionados con bajo riesgo hemorrágico
De igual forma, el uso de anticoagulación en la cardiopatía isquémica estable se ve limitado al momento del ICP cuando se realice.
En pacientes con anticoagulación oral que requieran la realización de un ICP, en función del perfil clínico del paciente, puede ser beneficioso no suspender la anticoagulación. En estos casos, la vía radial debe ser la de elección para reducir el riesgo de sangrado y se deben reservar los inhibidores de la GP IIb/IIIa sólo para situaciones de rescate. Cuando se precise anticoagulación parenteral durante el ICP, la bivalirudina usada durante el procedimiento y discontinuada inmediatamente después, puede ser la mejor opción.
La combinación del la anticoagulación oral y de la DAP en pacientes que presenten indicación para ambos tratamientos debe hacerse con precaución balanceando el beneficio en la reducción de eventos trombóticos y el riesgo hemorrágico.
La duracion de la DAP en la enfermedad coronaria debe tener en cuenta el perfil clínico del paciente y el tipo de stent implantado.

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5. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P, ESC Committee for Practice Guidelines, Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Popescu BA, Reiner Ž, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S, Document Reviewers, Vardas P, Al-Attar N, Alfieri O, Angelini A, Blömstrom-Lundqvist C, Colonna P, De Sutter J, Ernst S, Goette A, Gorenek B, Hatala R, Heidbüchel H, Heldal M, Kristensen SD, Kolh P, Le Heuzey JY, Mavrakis H, Mont L, Perrone Filardi P, Ponikowski P, Prendergast B, Rutten FH, Schotten U, Van Gelder IC, and Verheugt FWA. Eur Heart J (2012) 33 (21): 2719-2747.