Muñoz Martinez V*, Villoria Borrego L**, Martínez Arnaiz J***, García Blanco C***.

*Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real.

** CSM Quintana. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

***USM de Puertollano. C.S. La Barataria. Puertollano. Ciudad Real.

Palabras clave: Hidrocefalia normotensiva. Psicosis. Psicopatología. Delirio. Alucinaciones.

RESUMEN

Introducción: La hidrocefalia normotensiva (HNT) es una enfermedad producida por una alteración en la circulación del líquido cefalorraquídeo, que provoca una dilatación ventricular sin un aumento de la presión intracraneal. Es la causa más frecuente de demencia reversible cuya clínica principal es neurológica aunque en ocasiones se asocia a sintomatología psiquiátrica, principalmente de carácter afectivo y psicótico.
Presentación del caso: Varón de 39 años que ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría por sintomatología psicótica. Durante su estancia en planta, tras realizar pruebas de imagen, se observa que dichos síntomas fueron causados por una hidrocefalia normotensiva. En la evolución al alta se confirma dicha relación.
Discusión: Aunque la clínica de la HNT consiste, en la tríada de Hakim, es relativamente frecuente que se inicie con clínica psiquiátrica, de ahí la importancia de hacer el diagnóstico diferencial con esta patología. Generalmente los síntomas psiquiátricos mejoran con la instauración de tratamiento antipsicótico aunque puede ser necesario realizar una derivación ventriculoperitoneal para la resolución del cuadro.
Conclusiones: Es importante considerar la presencia de una HNT a la hora de emitir un diagnóstico en un paciente que no cuente con antecedentes psiquiátricos, que la enfermedad no se presente en el rango de edad típico (mayores de 35 años), y los síntomas psicóticos aparezcan de forma brusca. En estos supuestos, lo primero que hay que hacer es descartar organicidad.

Keywords: Normal pressure hydrocephalus. Psycho. Psychopathology. Delirium. Hallucinations.
ABSTRACT

Introduction: Normal pressure hydrocephalus (NPH) is a disease caused by an alteration in the circulation of cerebrospinal fluid, which causes ventricular dilation without increased intracranial pressure. It is the most common cause of reversible dementia neurological whose main clinic sometimes is associated with psychiatric symptoms, mainly affective and psychotic.
Case presentation: A 39 year old male who stay at a Psychiatric Hospitalization Unit for psychotic symptoms. During his evolution, after imaging tests, appears that these symptoms were caused by normal pressure hydrocephalus. The evolution confirms this relationship.
Discussion: Although HNT clinic is Hakim’s triad, is relatively common to start with psychiatric clinic, here the importance of the differential diagnosis of this pathology. Psychiatric symptoms generally improve with antipsychotic treatment, but sometimes may be necessary ventricular-peritoneal surgery for the resolution of the pathology.
Conclusions: It is important to consider the presence of HNT when we do a diagnosis in a patient who does not have a psychiatric history, the disease appear in the typical age range (over 35 years), and psychotic symptoms appear abruptly. In these cases, the first thing to do is reject organic causes.

INTRODUCCIÓN:
La hidrocefalia normotensiva (HNT)1 es una enfermedad que se produce por una alteración en la circulación del líquido cefalorraquídeo, que provoca una dilatación ventricular sin un aumento de la presión intracraneal. La clínica típica es neurológica y es la causa más frecuente de demencia reversible, pero además de los síntomas cognitivos, suelen aparecer con cierta frecuencia sintomatología psiquiátrica principalmente de carácter afectivo y psicótico.
En este artículo, se presenta un caso clínico de HNT que se inició con un cuadro psicótico con síntomas sugerentes de una esquizofrenia paranoide. Durante el ingreso se realizó una TAC craneal la cual mostraba imágenes sugerentes de una hidrocefalia, que quedó confirmada tras la realización de una RMN donde se descubre que los síntomas psicóticos eran causados por una HNT. En este caso, los síntomas delirantes y alucinaciones mejoraron con tratamiento antipsicótico.

CASO CLÍNICO.
Varón de 39 años que ingresa en la UHB por clínica psicótica. El paciente no presenta antecedentes de interés ni médicos ni psiquiátricos. No antecedentes familiares psiquiátricos de interés. Niega el consumo de tóxicos.
El paciente refiere que desde hace 9 meses siente descargas eléctricas que le recorren su cuerpo y le producen sacudidas. El paciente refiere que está convencido de que todo esto es causado por sus vecinos que le han metido cables en su casa para instalarles cámaras y micrófonos para vigilarle. Refiere que los vecinos se meten en internet y suplantan su identidad para “boicotearlo” por la red, además asegura que se reúnen en los pasillos solo para hablar de él por lo que ha llegado a insonorizar toda la vivienda y poner una puerta blindada ya que siente que quieren pasar a su casa para matar a su bebé. Lleva en el bolsillo un alambre que usa como toma de tierra para evitar las descargas eléctricas que causan los campos electromagnéticos que hay en su domicilio, durante la entrevista refiere sufrir dicho calambre y saca del bolsillo del pantalón un alambre y comienza a ponerlo en el suelo verbalizando “así es como hago la toma de tierra para mis calambres”. La mujer añade que tiene el techo lleno de agujeros que el paciente realizó para buscar las cámaras y que estas “paranoias” se iniciaron hace tres años. Desde Febrero de 2011, coincidiendo con la noticia del embarazo de su pareja, su estado anímico ha empeorado y lo notan más decaído y encerrado en sí mismo
Exploración psicopatológica al ingreso
El paciente permanece consciente y orientado en las 3 esferas. Correcto, algo suspicaz. Aspecto cuidado. Actitud paranoide. Buen contacto visual, con facies seria. No deterioro cognitivo aparente ni datos de proceso deteriorante. Discreto enlentecimiento psicomotriz. Discurso parco en palabras, poco espontáneo, monótono, bien estructurado. Animo descendido en los últimos meses, apatía, niega anhedonia. No ideación ni actitud auto ni heteroagresiva. Ideas delirantes de referencia y perjuicio, e interpretaciones delirantes centradas en el vecindario, desde hace tres años. No alucinaciones auditivas, no fenómenos de lectura o difusión del pensamiento, ni de influencia. Posibles alucinaciones cenestésicas. Insomnio mixto. No pérdida de apetito. Nula conciencia de enfermedad.
Durante su estancia en planta se realizan diferentes pruebas diagnósticas siguiendo el protocolo de primer ingreso en planta (analítica completa de sangre y orina, electrocardiograma, electroencefalograma y TAC craneal). La analítica de sangre y orina no son patológicas. Electroencefalograma normal. En cuanto a los resultados del TAC craneal (figura 1) se halla una hidrocefalia tetraventricular con hipodensidades parcheadas en la sustancia blanca periventricular por lo que recomiendan realizar una RM (figura 2) donde se observa una hidrocefalia tetraventricular no obstructiva (Índice de Evans 0.35) con aumento de la profundidad de los surcos cerebrales que no se corresponde con el grado de hidrocefalia y la edad del paciente. Se aprecian múltiples imágenes de aumento de señal diseminadas en la sustancia blanca subcortical y periventricular, en ambas convexidades y en las coronas radiadas bilaterales que podrían corresponder con enfermedades de las sustancia blanca que produzcan atrofia cerebral.
Tras instaurar tratamiento con antipsicóticos atípicos el paciente mejora progresivamente. Se estable el diagnóstico de trastorno psicótico por enfermedad orgánica (hidrocefalia) y se le da el alta con el siguiente tratamiento: Risperidona 6 mg 0-0-1, Olanzapina 5 Velotab 0-0-1, Diazepam 10 mg ½ ó1 al acostarse y Sertralina 50 1-0-0. Actualmente el paciente permanece estable y sin síntomas psicóticos, se fue disminuyendo la dosis de medicación hasta permanecer estable con una dosis de olanzapina 10 mg en la cena.

Figura 1: TAC craneal donde se observa hidrocefalia tetraventricular

 Figura 2: RMN donde se observa una hidrocefalia tetraventricular con con hiperdensidades parcheadas en la sustancia blanca periventricular

DISCUSIÓN
Aunque la clínica de la hidrocefalia consiste en la tríada de Hakim2, es relativamente frecuente que se inicie con clínica psiquiátrica; de ahí la importancia de hacer el diagnóstico diferencial con esta patología.
Los olvidos suelen ocurrir en los primeros momentos, también el retraso en la actividad mental y física y la dificultad para la abstracción. Las reacciones emocionales son menos intensas. La introspección está limitada desde el principio, pero el comportamiento social generalmente está bien conservado.
Los casos que se inician con clínica psiquiátrica3 pueden debutar o con alteraciones conductuales (tanto agresividad, hostilidad o agitación y como largos períodos de mutismo o actitudes catatónicas) o con síntomas psicóticos o afectivos.
Por todo esto, es importante considerar esta patología a la hora de emitir un diagnóstico en un paciente que no cuente con antecedentes psiquiátricos de interés, que la enfermedad no se presente en el rango de edad típico (paciente mayor de 35 años), y los síntomas psicóticos aparezcan de forma brusca. En estos supuestos, lo primero que ha de hacerse siempre es descartar organicidad ya que muchas veces la triada de Hakim no siempre aparece, como en nuestro caso.
Es sorprendente la rapidez en la que el paciente se estabiliza con los antipsicóticos en el momento agudo y la baja dosis de olanzapina que precisa para su mantenimiento. En casos como este es necesario colaborar con el servicio de neurología para ver la evolución neurológica del paciente ya que estos pueden desarrollar un proceso demencial.
Es esencial realizar una prueba de imagen a estos pacientes, como en cualquier primer brote psicótico, y posteriormente si existe la sospecha de este cuadro se debe realizar una RMN cerebral, ya que es más sensible a la hora de mostrar los surcos corticales y los cambios de la sustancia blanca periventricular y además permite obtener información cuantitativa acerca del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR).
En cuanto al tratamiento4, en algunos pacientes la evacuación periódica de pequeñas cantidades de LCR mediante punción lumbar puede seguirse de una mejoría transitoria de la sintomatología, pero el procedimiento empleado normalmente consiste en una derivación ventriculoperitoneal. La clínica psiquiátrica suele responder a la terapia farmacológica o a la Terapia Electroconvulsiva, sabiendo que existe la posibilidad de recidiva en cualquiera de estas últimas opciones terapéuticas.
CONCLUSIÓN:
Es importante considerar la presencia de cualquier enfermedad orgánica en aquellos pacientes que no presenten antecedentes psiquiátricos previos y que debuten con síntomas psicóticos en edades que no son típicas de inicio de patología psicótica. La HNT es una de las posibilidades diagnósticas a tener en cuenta ya que es causa de demencia reversible y fácilmente tratable. Es necesario llevar a cabo el protocolo de primer brote en los pacientes que ingresen planta para así poder diagnosticar y tratar toda patología orgánica que sea causante de síntomas psiquiátricos.

BIBLIOGRAFIA:

1.Adams RD, Fisher CM, Hakim S, et al. Symptomatic occult hydrocephalus with normal pressure: a treatable syndrome. N Engl J Med. 1965; 273:117-26.
2. Ishikawa M. Idiopathic normal pressure hydrocephalus—overviews and pathogenesis. Brain Nerve 2008;60:211–7.
3. Bugalho P, Guimaraes J. Gait disturbance in normal pressure hydrocephalus: a clinical study. Parkinsonism Relat Disord 2007;13: 434–7.
4. Shprecher D, Schwalb J, Kurlan R. Normal pressure hydrocephalus: diagnosis and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2008; 8:371–6.