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Prescripción electrónica asistida: Errores de medicación en su fase de implantación en un servicio de cirugía general

20 diciembre 2013

Manzanares Campillo MC, Muñoz Atienza V, Sánchez García S, Ruescas García FJ, García Santos EP, Martín Fernández J.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Ciudad Real. España.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA:
Maria del Carmen Manzanares Campillo.
Hospital General Universitario de Ciudad Real
C/ Obispo Rafael Torija. CP: 13005. Ciudad Real. España.
e-mail: carmenmc2010@gmail.es

El resumen estructurado en forma de poster fue presentado en el 7º Simposio de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. 15-17 Octubre 2008. Ciudad Real.

Palabras Clave: Prescripción electrónica asistida, errores de medicación, errores de prescripción.
RESUMEN
Introducción
El objetivo del estudio es determinar la incidencia de los errores de medicación generados con la prescripción electrónica asistida en su fase de implantación en un servicio de Cirugía General.
Material y Métodos
Estudio prospectivo, secuencial y abierto de dos meses de duración, que incluyó pacientes quirúrgicos programados hospitalizados en el servicio de Cirugía General de un hospital público. Los errores de medicación generados en la fase de prescripción médica mediante la prescripción electrónica asistida se clasificaron según su tipo, fármaco implicado, origen y gravedad.
Resultados
Los errores de medicación detectados con la prescripción electrónica asistida fueron 3,9%39 de 1000 prescripciones medicamentosas. Los tipos más frecuentes fueron la falta de prescripción de un medicamento necesario en un 67%26 y la prolongación excesiva del tratamiento en un 15%6. El motivo más común fue el lapsus en un 48,7%19, seguido por la falta de información sobre el paciente en un 43,6%17. Los grupos terapéuticos implicados con mayor frecuencia fueron los electrolitos 31,6%12 y antiinfecciosos 15,5%6. Las consecuencias de estos errores se estratificaron en: Error que no alcanzó al paciente 23,1%9, Error que alcanzó al paciente pero sin daño 69,2%27 y Error que alcanzó al paciente sin daño para él pero que precisó de monitorización 7,7%3.
Conclusiones
La incidencia de EM mediante la PEA en su fase de implantación en nuestro servicio de Cirugía General fue del 3,9%, atribuida en su totalidad al factor humano. A pesar de ello, los beneficios de la introducción de esta nueva tecnología superan a las desventajas, pues permite mejorar la calidad de la atención prestada a los pacientes.

Keywords: Computerized physician order entry, medication errors, prescription errors.
ABSTRACT
Introduction
The aim of this study is to determine the incidence of medication errors generated by computerized physician order entry (CPOE) system its implementation phase in a General Surgery service.
Material and Methods
A prospective, sequential, open study, along two months, including scheduled surgical patients hospitalized in the General Surgery Service of a public hospital. Medication errors generated in the phase of prescription by electronic prescribing were classified by type, drug involved, origin and severity.
Results
Medication errors detected with computerized physician order entry system were 3.9%39 of 1000 drug prescriptions. The most common were failure to prescribe a drug needed in 67%26 and the excessive length of treatment in 15%6. The most common cause was lapses in 48.7%19, followed by lack of patient information in 43.6%17. The therapeutic classes most often implicated were electrolytes 31.6%12 and antibiotics 15.5%6. The consequences of these errors were stratified into: Error that did not reach the patient in 23.1%9, error which reached the patient but no damaged in 69.2%27 and error that reached the patient without harm to him but that required monitoring in 7.7%3.
Conclusions
The incidence of medication errors by the CPOE in its implementation phase in our General Surgery service was 3.9%, attributed entirely to the human factor. However, the benefits of the introduction of this new technology outweigh the disadvantages, as to improve the quality of care provided to patients.

INTRODUCCIÓN
El fundamento principal del oficio médico que consiste en la prevención, diagnóstico y curación de las enfermedades humanas entra en conflicto con una de las consecuencias derivadas de su ejercicio: los errores de medicación (EM).
La importancia social y económica de los efectos perjudiciales producidos por los medicamentos se hizo evidente en 1991, con el Harvard Medical Practice Study1, que describió la incidencia de efectos iatrogénicos médicos en un 3,7% de los pacientes hospitalizados (19,4% causados por medicamentos y un 45% prevenibles).
La publicación de dos informes por el Institute of Medicine de Estados Unidos en 1999 y 2001: To err is human: Building a safer health system y Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century2,5, permitió que el problema de la seguridad sanitaria trascendiera a la opinión pública, lo que contribuyó a la búsqueda de soluciones por parte de las autoridades gubernamentales. En estos informes se estimó que los errores médicos hospitalarios en los Estados Unidos producían entre 44.000 y 98.000 muertes al año (7.000 debidos a EM), una mortalidad superior a la originada por los accidentes de tráfico, el cáncer de mama y el SIDA.
En nuestro país los estudios al respecto son escasos. En el estudio ENEAS6 (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización) del 2005 se describe cómo un 8,4% de los pacientes estudiados presentaba un Efecto Adverso (EA) derivado de la asistencia hospitalaria, donde el 37,4% de los cuales se relacionó con la medicación. Del total de EA el 42,8% se consideraron evitables y supusieron un incremento de la estancia hospitalaria en un 31,4%, con un coste medio por estancia próximo a los 3.000 euros7 y condicionando el ingreso en un 24,4% de los casos.
Los factores que según Manasse4 influyen en la progresión numérica de los EM son un nivel de informatización escaso, procedimientos terapéuticos agresivos y complejos, elevada disponibilidad de múltiples fármacos y desconocimiento de sus propiedades, y segmentación de la asistencia sanitaria. Por ello, el nivel donde más frecuentemente se generan los EM es en la prescripción médica8.
Diferentes organizaciones (Agency for Healthcare Research and Quality, Nacional Quality Forum y Leapfrog Group7) recomiendan para la reducción de los EM, entre otras opciones, la implantación de un sistema de Prescripción Electrónica Asistida (PEA). El médico cuenta con guías farmacoterapéuticas on line, alertas en relación a alergias, interacciones, duplicidad farmacológica, etc, así como la supervisión permanente por el servicio de Farmacia que facilita el proceso de prescripción medicamentosa.
Según determinados estudios, la utilización de la PEA se asocia con la prevención y disminución de los EM de un 55-80%8,13, con la subsiguiente reducción de costes. A pesar de estos beneficios y otras mejoras teóricas, la implantación de este sistema en nuestro medio es escasa14.
La exigua literatura existente de este tipo de estudios realizados específicamente en el ámbito quirúrgico y la creciente preocupación por la seguridad del paciente justifica la realización de nuestro estudio cuyo objetivo primordial es la determinación de la incidencia de EM generados mediante PEA en un servicio de Cirugía General, analizando los tipos, causas, fármacos implicados y consecuencias más frecuentes de los mismos.

MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, secuencial y abierto realizado en el Hospital General de Ciudad Real (HGCR) (540 camas) incluyendo a pacientes del servicio de Cirugía General adscritos al sistema de PEA, durante un período de dos meses (14 enero a 14 marzo de 2008).
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión (mayores de edad sometidos a cirugía programada cuyo tratamiento fue establecido mediante PEA) se adhirieron al estudio de forma secuencial y previa firma del consentimiento informado realizado a tal efecto. Quedaron excluidos los pacientes sometidos a cirugía urgente, cirugía mayor ambulatoria y reingresos. Para evitar el efecto Hawthorne, ni médicos ni enfermeras fueron informados de la realización del estudio.
La variable estudiada fue el EM detectado en la fase de prescripción médica, definido como “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente consumidor”2. Dicha variable se analizó en función de una serie de categorías: tipo de error, fármaco implicado, causa del error y consecuencias.
La PEA se basa en la introducción de las órdenes de tratamiento: medicación, fluidoterapia y cuidados de enfermería, directamente por el médico en un dispositivo electrónico (Personal Computer, tablet-PC, PDA, etc) a través de un programa informático disponible en la red intranet del hospital. El servicio de Farmacia tiene acceso on line a la prescripción, la cual se valida antes de la dispensación. Enfermería utiliza los dispositivos electrónicos citados previamente para la dispensación de los medicamentos.
En nuestro hospital el programa que genera los eventos (ingresos, consultas, etc) es Mambrino©, el cual envía esta información al integrador Rhapsody©. Este elemento se encarga de distribuir la información a APD-Athos Prisma© (programa de prescripción) y a los sistemas de dispensación automática (Pyxis©), de forma que podemos iniciar la prescripción electrónica.
El programa APD-Athos Prisma© dispone de apoyos a la prescripción como:
-Dosis, pautas, intervalo de administración y horarios más idóneos para cada medicamento, según bibliografía existente.
-Sistemas de alerta de errores potenciales: máximos días de prescripción, duplicidad del principio activo y alergias medicamentosas del paciente.
-Acceso on line a guías farmacológicas, pruebas de laboratorio y radiológicas, constantes vitales y evolutivos de enfermería e historia clínica del paciente, estas últimas a través de Mambrino©.
Los EM evaluados se restringieron a la fase de prescripción médica y fueron registrados por el investigador principal, mediante la evaluación diaria del tratamiento establecido mediante PEA en los sujetos incluidos en el estudio (las órdenes verbales quedaron excluidas). Cada línea de la prescripción se consideró una orden médica, y por tanto un probable error, aunque incluyese varios conceptos y con ello varios errores.
En cada sujeto estudiado se recogió la siguiente información: identificación del paciente (edad, sexo, número de historia clínica y otros), antecedentes personales (alergias, enfermedades concomitantes, tratamiento farmacológico actual), período de seguimiento y desenlace. En relación al EM: fármaco implicado, vía y frecuencia de administración, fecha y turno donde se produjo, responsable, causas y gravedad del mismo y tratamiento en el caso de que fuera requerido. Asimismo, se contabilizaron las pérdidas de sujetos para evitar sesgos.
La clasificación de EM y sus diferentes categorías (tipo, fármaco implicado, causa, gravedad y otros) se basó en la Taxonomía del Grupo Ruiz-Jarabo 20002, adaptándola a nuestro estudio e incluyendo la omisión de la información de alergias del paciente. Específicamente, la gravedad de los EM se estratificó en a) Error potencial, b) Error sin daño, c) Error con daño y d) Error mortal. A su vez cada estrato se subdivide, según esta taxonomía en diversas categorías. En nuestro estudio todas las consecuencias de los EM se ciñeron a la división de Error sin daño, la cual consta de tres categorías:
-Categoría B: el error se produjo, pero no alcanzó al paciente.
-Categoría C: el error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
-Categoría D: el error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó de monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño.
Los fármacos implicados se agruparon según el Catálogo de medicamentos del 2008 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos15.
El estudio estadístico se realizó mediante el programa SPSS© 14.0.

RESULTADOS
La muestra de 101 pacientes incluidos en el estudio se seleccionó según los criterios de inclusión y exclusión establecidos, de un total de 321 pacientes ingresados en nuestro servicio de Cirugía General durante el período de estudio.

 

EM *

(n=26)

NO EM

(n=75)

VALOR P**

Sexo

   

Mujeres

13 (50)

45 (60)

NS*** (0,527)

Varones

12 (46,1)

31 (41,3)

Edad (años)

   

Media ± DS^

58,2 ± 15,6

58,1 ± 14,2

NS (0,971)

Rango

28-81

27-85

Comorbilidades

   

17 (65,4)

40 (53,3)

NS (0,145)

No

9 (34,6)

35 (46,7)

Estancia (días)

   

Media ± DS^

8,4 ± 3,7

7,1 ± 7,5

NS (0,201)

Rango

3-17

2-42

Valores expresados como n (%).

* Números de sujetos en los que se objetivaron EM (uno o varios).

**Se consideró significativo un valor p<0,05.

***NS: No Significativo.

^DS: Desviación Estándar.

_____________________________________________________________

Tabla 1. Características descriptivas de pacientes estudiados.

Se realizaron 1000 prescripciones medicamentosas, objetivando 39 erróneas, lo cual supone una incidencia del 3,9% de errores de medicación.
Las características basales de los pacientes (sexo, edad, comorbilidades y estancia) se analizaron en función de si sufrieron o no un error medicamentoso, sin objetivar diferencias estadísticamente significativas, por lo que estos grupos fueron comparables. (Tabla 1). En el turno de mañana se objetivaron mayoritariamente los EM: 92,3%36, siendo responsable mayoritariamente un cirujano de plantilla en un 84,6%33.
Los tipos de EM más prevalentes fueron la falta de prescripción de un medicamento necesario en un 67%26, la prolongación del tratamiento en exceso en un 15%6 y la administración de una dosis medicamentosa menor de la correcta en un 5%2 (Figura 1).

  

figura1.

Figura1. Tipos de Errores de Medicación

La fluidoterapia (suero salino fisiológico 0,9% y suero glucosado 5%) constituyó el grupo terapéutico relacionado con mayor frecuencia con los EM en un 31,6%12, y de forma particular el cloruro potásico administrado de forma intravenosa. Otros fármacos implicados, en orden de importancia fueron los antiinfecciosos 15,5%6, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) 10,5%4, broncodilatadores inhalados 10,5%4 y laxantes 10,5%4 (Figura 2).

Figura 2. Tipos de fármacos implicados en los EM.

Figura 2. Tipos de fármacos implicados en los EM.

Únicamente uno de los EM se produjo por una identificación errónea de las alergias del paciente, sin verse involucrado ningún tipo de fármaco.
Las causas de los EM estudiados se agruparon bajo un mismo denominador: el factor humano. Dentro del mismo los subtipos se debieron a lapsus/despiste en un 48,7%19, a la falta de conocimientos o información sobre el paciente en un 43,6%17 y a los errores en el manejo del programa de prescripción en un 7,7%3.
En nuestro estudio la gravedad de los EM se ciñeron a la división de Error sin daño (Figura 3), la cual consta de tres categorías:
Categoría B (23,1%), C (la más frecuente en nuestro estudio, con un 69,2%) y D (7,7%).

Figura 3. Consecuencias de los Errores de medicación (Categoría: Error sin daño).

Figura 3. Consecuencias de los Errores de medicación (Categoría: Error sin daño).

DISCUSIÓN
Los errores de medicación constituyen una de las causas más importantes de morbi-mortalidad prevenible en los pacientes hospitalizados2,5. La incidencia de los EM cometidos mediante la PEA, centrándonos en la fase de prescripción medicamentosa, presenta un rango variable según la literatura (0,4%-6,2%)6,9,13,16,17. En nuestro estudio fue del 3,9%, de forma que dicho valor se halla dentro de este rango. Sin embargo, si comparamos estos datos con la incidencia de EM cometidos mediante prescripción manual tradicional (2,1%-14,4%)16,17 objetivaremos una menor incidencia cuando el medio de prescripción utilizado es el electrónico asistido.
Globalmente, la implementación de la PEA parece disminuir los errores cometidos en un 55-86%9,13, sobre todo los prevenibles, en comparación con la prescripción manual. Sin embargo, la erradicación de los mismos no es completa, modificándose la prevalencia del tipo de error cometido a favor de la omisión de un medicamento necesario, dosis farmacológica incorrecta y prescripción de un medicamento innecesario, entre otros18. En nuestro análisis, al igual que en la literatura, predomina el tipo de error basado en la falta de prescripción de un medicamento necesario en un 67%26. Los EM en nuestro estudio se observaron mayoritariamente el turno de mañana, por parte de los cirujanos de plantilla, dado que en ese turno es cuando más órdenes se prescriben por parte de los cirujanos del staff responsables del área de hospitalización.
Ammenwerth y cols.19 en una revisión sistemática del 2008 donde analizaron efecto de la PEA en la reducción de Acontecimientos Adversos Medicamentosos, concluyen que los estudios analizados presentan resultados escasos y heterogéneos debido a que difieren en la calidad, diseño y términos utilizados. Si nos centramos en la utilización de la PEA en un servicio de Cirugía General, la literatura es aún más reducida. En otros servicios quirúrgicos los fármacos implicados con mayor frecuencia son los analgésicos y los antibióticos20. En nuestro caso, los electrolitos constituyeron el principal fármaco implicado, seguidos por los antibióticos en un 15,5%6, como en el estudio previo.
Por otro lado, la gravedad de los EM cometidos mediante PEA disminuye, según la literatura, en comparación con la prescripción manual, incrementándose la cuantía de los mismos que es interceptada antes de que afecte al paciente13. En nuestro análisis, aunque no establecemos una comparativa con la fase previa de prescripción manual, predominó la gravedad de EM sin daño, sobre todo la categoría C (el error alcanzó al paciente, pero no le causó daño) en un 69,2%.
En el estudio del grupo de Ruiz-Jarabo del 20002 los factores humanos fueron responsables del 56,8% de los EM, siendo los más frecuentes la falta de conocimiento o formación sobre los medicamentos (38,6%), lapsus y despistes (24,6%), errores de cálculo de dosis o velocidad de infusión (11,2%) y sobrecarga de trabajo (7,4%). En nuestro análisis, estas cifras son superiores dado que el factor humano constituyó el 100% de las causas de los EM. Dentro de ella, específicamente, el lapsus/despiste en un 48,7%19 también muestra cifras superiores. Lo llamativo de estos datos puede deberse a la curva de aprendizaje inherente a todo nuevo procedimiento que se implementa y que puede representar en sí mismo una fuente de error.
Los sistemas de PEA cuentan con guías farmacológicas on line, así como acceso a datos clínicos, analíticos y radiológicos de los pacientes a través de la intranet de cada centro. Por ello, resulta llamativo que las causas que de forma más frecuente originan los EM, citadas en la literatura y corroboradas con nuestro estudio, sean el deficiente conocimiento de las especialidades farmacológicas empleadas y de los datos clínicos del paciente. Otras causas como la escritura ilegible, el uso de abreviaturas, las prescripciones incompletas o ambiguas quedan totalmente erradicadas con esta modalidad de prescripción.
Este estudio presenta varias limitaciones. Primero, el breve periodo de tiempo en el cual se lleva a cabo, con el subsiguiente tamaño muestral reducido. Segundo, no se han detectado todos los EM pues no existe ningún sistema que permita tal objetivo. Por último, la validación de las prescripciones por el servicio de Farmacia en nuestro hospital queda limitada a un horario de lunes a viernes, de 8:00 a 22:00 horas, lo cual puede haber repercutido en una menor detección de EM.
Las ventajas de la PEA en relación con la prescripción manual tradicional además de las descritas, (disminución de los EM prevenibles, en incidencia y gravedad, apoyo científico en la prescripción, ausencia de errores por escritura ilegible), son10,11,21-24:
-El farmacéutico valida on line el tratamiento, poco tiempo después de haberse realizado.
-No existe transcripción de datos ni sus errores asociados.
-Se suprime la triple copia diaria en papel, con el consiguiente ahorro económico y en trabajo duplicado.
-La hoja de administración de enfermería es la versión online de la prescripción médica informatizada.
-La prescripción asistida evita confusiones con fármacos de nombres similares, establece las pautas recomendadas para cada medicación, alerta en relación a alergias, interacciones y duplicidades farmacológicas.
-Facilita el reconocimiento del facultativo prescriptor.
-Favorece la prescripción de medicamentos genéricos.
-Favorece la comunicación entre diferentes servicios.
-Reduce costes derivados de los EM, disminuyendo la estancia de los pacientes.
Sin embargo, no hemos de obviar sus desventajas y las barreras, incluso culturales que dificultan su implantación:
-Elevado coste de implantación y mantenimiento de PEA. Se estima que estos costes en un hospital de 500 camas serían de 2.700.000 $ y 390.000 $ respectivamente25. Si existen las infraestructuras necesarias, como en nuestro hospital, los costes se reducen. La implantación de este sistema en nuestro medio supuso un coste de 27.958 €, con un mantenimiento anual de 7.723 €. Asimismo, si comparamos estos gastos con los que se ahorran mediante la reducción de los EM el cómputo global reconoce la eficiencia de este sistema.
-La prescripción puede resultar más compleja que la manual y conllevar más tiempo, según la literatura. Según nuestra experiencia, tras un período de aprendizaje necesario, la prescripción electrónica resulta más sencilla y rápida.
La principal aportación de nuestro estudio es el conocimiento de la incidencia de los EM generados en la prescripción médica en un servicio de Cirugía General mediante un sistema de prescripción electrónica en su fase de implantación.
Este tema en los servicios quirúrgicos se encuentra poco estudiado, en nuestro país y a nivel global y por ello poco valorado. Sin embargo, la objetivación de las deficiencias en seguridad sanitaria es el primer paso hacia la implantación de soluciones que permitan su mejora. Estos programas se basan en unos principios básicos7:
-Modificación global del sistema.
-Prevenir errores y reducir sus consecuencias.
-Establecer planes estructurados y protocolos.
-Instauración de una cultura institucional de seguridad no punitiva.
Finalmente, señalar la importancia de la introducción de nuevas tecnologías como la PEA, cuyo beneficio fundamental es la mejora de la calidad de la atención prestada a los pacientes. Es necesario que los profesionales sanitarios y las instituciones gubernamentales tomen conciencia de las consecuencias de los EM, considerando este problema un objetivo prioritario y promoviendo las medidas necesarias para que herramientas como la PEA puedan aplicarse en la práctica clínica diaria. Por ello sería necesario desarrollar estudios con un mayor número de pacientes, que analizasen los errores una vez establecida completamente la prescripción electrónica y que abordasen la faceta económica mediante estudios de coste-efectividad.
CONCLUSIONES
La incidencia de EM mediante la PEA en su fase de implantación en el servicio de Cirugía General del HGCR fue del 3,9%, atribuida en su totalidad al factor humano. A pesar de ello, los beneficios de la introducción de esta nueva tecnología superan a las desventajas, pues permite mejorar la calidad de la atención prestada a los pacientes.
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TABLAS
Tabla 1. Características descriptivas de pacientes estudiados

EM *
(n=26)
NO EM
(n=75)
VALOR P**
Sexo

Mujeres
13 (50)
45 (60)
NS*** (0,527)
Varones
12 (46,1)
31 (41,3)
Edad (años)

Media ± DS^
58,2 ± 15,6
58,1 ± 14,2
NS (0,971)
Rango
28-81
27-85
Comorbilidades


17 (65,4)
40 (53,3)
NS (0,145)
No
9 (34,6)
35 (46,7)
Estancia (días)

Media ± DS^
8,4 ± 3,7
7,1 ± 7,5
NS (0,201)
Rango
3-17
2-42

Valores expresados como n (%).
* Números de sujetos en los que se objetivaron EM (uno o varios).
**Se consideró significativo un valor p<0,05.
***NS: No Significativo.
^DS: Desviación Estándar.