Antonio Segura. Jefe de Servicio de Investigación. Instituto de Ciencias de la Salud. Talavera de la Reina.

 

Hay suficiente evidencia de que un buen sistema de Atención Primaria (AP) de un país se asocia con mejores resultados de salud de la población, que los sistemas de salud con una fuerte orientación hacia la AP tienden a ser más equitativos y accesibles y que usando los cuidados de AP se reducen los costes, aumenta la satisfacción del paciente y se reducen los efectos adversos (1).

Sin embargo, este creciente interés por la prestación de servicios clínicos de AP no ha ido acompañado por un aumento de la inversión en actividades de investigación (2).

 

Importancia de la investigación en Atención primaria

La investigación en AP es importante. En una reciente serie de trabajos sobre investigación (3;4) se concluye que la AP no sólo debe ser una prioridad en las políticas de atención a la salud, sino que debe convertirse también en una prioridad  en el terreno de la investigación. Se aboga por la integración de la investigación en AP como parte de la propia prestación de AP. Esto requiere el desarrollo y mantenimiento de una infraestructura de investigación sólida en la AP.

Por otro lado, el desarrollo del concepto de «medicina basada en la evidencia» implica que cada vez se espera más que las decisiones de los profesionales se basen en la existencia de pruebas científicas. La universalización de este fenómeno contribuye a magnificar aún más, si cabe, la necesidad de investigación clínica en AP (5).

La AP se centra en ciertos valores que la caracterizan, tales como la proximidad al paciente y a la comunidad, el contacto con el paciente en diferentes estadios de la enfermedad, el abordaje de individuos sanos y la continuidad y seguimiento de los cuidados a lo largo del tiempo, que hacen de este nivel de asistencia el marco adecuado para investigar en condiciones reales, y donde la aplicabilidad de resultados es inmediata (6).

Cada mes, aproximadamente la cuarta parte de la población tiene contacto con este nivel de atención que representa el punto de entrada más común al sistema de cuidados (Figura 1). Esto brinda la posibilidad de observar los problemas de salud en todo el espectro de su historia natural: realizar y evaluar actividades preventivas, observar a los pacientes en sus primeros estadios, atender las fases agudas y las recidivas, así como observar la evolución a largo plazo hasta el desenlace final. (7).

  Situación de la actividad investigadora en AP

La escasa investigación en AP no es solo una realidad local. Hay 44.130 documentos de atención primaria indexados en PubMed en los últimos 5 años, sobre un total de 4.259.000 documentos indexados. Esto supone un 1% del total. En Castilla-La Mancha, solo el 10% de las publicaciones del SESCAM proceden del ámbito de AP, en los últimos 5 años, según datos del Portal de Investigación en Ciencias de la Salud http://pid.ics.jccm.es/default.aspx.

 

La situación general de la investigación en AP en España puede considerarse insatisfactoria. Existe un claro déficit educativo en la formación médica pregraduada, y en la formación especializada y predominan los elementos asistenciales sobre los contenidos científicos (8). Como consecuencia de una elevada presión asistencial, la mayor parte del tiempo de los  profesionales de AP se destina a las consultas a demanda, y apenas queda tiempo para otro tipo de atención (programada, a domicilio), para formación continuada y mucho menos para investigación.

Como señalaba Bolívar Rivas en un editorial de la revista Atención Primaria (9) “es fundamental, por tanto, que se aparquen las declaraciones hipócritas sobre la importancia de la investigación en AP cuando no se dispone de recursos ni se invierte suficiente dinero en su promoción y desarrollo”. Por otra parte, es conveniente que se aplique una discriminación positiva hacia la investigación en AP que le permita competir en igualdad de condiciones, en el contexto tan poco favorecedor existente (9).

La investigación en AP se basa fundamentalmente en el voluntarismo de determinados profesionales o grupos (como los de las sociedades científicas y otros), más que en una  verdadera planificación y estructuración. Las unidades docentes y las sociedades científicas, comprometidas con la formación en investigación de los futuros profesionales, también son una fuente importante de proyectos y producción científica.

Respecto a las causas de esta situación, en las encuestas de opinión los profesionales repiten las mismas ideas (10):

Importante presión asistencial.

Falta de tiempo.

Falta de conocimiento metodológico.

Dispersión en el trabajo.

Falta de reconocimiento:

No figura dentro de los objetivos de gestión en Atención Primaria.

No valorada adecuadamente en los baremos.

No existe carrera profesional que la contemple.

Falta de motivación.

Falta de estructuras de apoyo.

Dificultades de financiación.

Escasa tradición investigadora.

Qué se podría hacer

De acuerdo con el llamado “Modelo Australiano” en AP, hay cuatro diferentes grupos de profesionales en AP:

1. Los que no participan en investigación.

2. Los que participan en cierta medida, esporádicamente.

3. Los que administran sus propias investigaciones y educan a los demás.

4. El segmento académico y las sociedades científicas.

Con el fin de crear capacidades de investigación en AP, en el primer grupo se deberían mejorar las actitudes sobre la importancia de la investigación para la mejora de su trabajo, reforzar la motivación y mejorar sus conocimientos y habilidades básicas. El segundo grupo,  mejorar sus habilidades de investigación y alentarles a establecer sus propias hipótesis y diseñar, desarrollar y poner en práctica proyectos de investigación. El tercer grupo debe ser formado en nuevas técnicas y métodos y buscar financiación a través de proyectos competitivos. Por último, el cuarto grupo, como referencia tendría un papel clave en la supervisión, apoyo y estímulo de los investigadores con menos experiencia (11).

Se han señalado algunas condiciones para mejorar la investigación en AP (10):

Debe formar parte de los objetivos de gestión en Atención Primaria.

Establecer por parte de la Administración  líneas prioritarias de investigación.

Potenciación de las actividades científicas.

Promover la existencia de grupos multicéntricos.

Incentivar a los profesionales de Atención primaria:

Profesionalmente.

Formativamente.

Económicamente.

Formación en Metodología de la investigación.

Apoyo estadístico y metodológico a grupos de investigadores.

Proporcionar tiempo dentro de la jornada laboral para realizar dicha actividad.

Evaluar la producción científica de los profesionales.

Introducción de la Atención Primaria/Medicina de Familia como área de conocimiento en la Universidad.

Creación de departamentos de Medicina de Familia en la Universidad.

Resaltaría la importancia del apoyo metodológico y estadístico a cualquier profesional que tenga la inquietud de realizar una investigación. Este apoyo metodológico debe ser ágil y próximo al investigador.

Un asunto importante, relacionado con la formación en metodología de investigación, es qué nivel de conocimientos necesita un profesional para poder realizar investigación de calidad. Creo que el objetivo no es la autosuficiencia que probablemente es inalcanzable y utópica para la mayoría de profesionales. Me parece más realista fomentar un nivel básico en estadística y metodología, suficiente para leer y comprender literatura científica. Pero acompañado de un apoyo metodológico que oriente al investigador desde los primeros momentos en todas las fases del diseño y ejecución del proyecto, desde la búsqueda bibliográfica, redacción del protocolo, trabajo de campo, informatización y análisis de los datos y comunicación y publicación de los resultados.

Otro aspecto importante es la cooperación, la investigación en red. Debe fomentarse que los grupos de investigación de AP cooperen en el diseño y el desarrollo de estudios multicéntricos y líneas de investigación comunes. Esta cooperación debe establecerse también con otros ámbitos o niveles asistenciales, pues la salud y las enfermedades no son exclusivas de ningún ámbito asistencial u organización en particular.

Respecto a los objetivos de la investigación en AP,  sería conveniente abordar decididamente la investigación evaluativa, es decir, aquélla que persigue evaluar el efecto de las intervenciones (preventivas, diagnóstico, terapéuticas, rehabilitadoras)  en condiciones de la práctica clínica real, para determinar su efectividad.

Para ello se pueden utilizar estudios experimentales, ECA o de otro tipo, o bien estudios observacionales.

En AP se genera el consumo de más del 80% de los medicamentos. Por tanto parece razonable que una parte de los esfuerzos de la investigación en AP se dedique a estudiar los efectos de los fármacos (viejos, nuevos, pautas de tratamiento, etc.). No solo el estudio de fármacos nuevos, sino que en la práctica clínica habitual se administran cotidianamente fármacos de eficacia más o menos probada, pero de los que se desconoce su efectividad.

Resulta imprescindible seguir estudiando cómo se utilizan los fármacos que ya están en el mercado y qué resultados ofrecen en comparación con los nuevos, tanto para la salud de los pacientes, como en términos de eficiencia. También es necesario conocer y comparar los resultados que se pueden conseguir con intervenciones no farmacológicas como, por ejemplo, las modificaciones de los estilos de vida. No es en absoluto descartable que éstas muestren un efecto superior al de los fármacos en muchos casos (12).

Los ECA suelen presentar una excelente validez interna. Sin embargo, su validez externa presenta más sombras que luces, puesto que en la mayoría de las ocasiones las condiciones en que se realizan son demasiado diferentes de las que rodean la práctica clínica habitual (5).

Algunas recomendaciones interesantes sobre las metodologías apropiadas para la futura investigación en AP (13):

– Los estudios deben medir los resultados de salud  o evaluar la calidad de vida en lugar de enfocarse sólo en la satisfacción del paciente, la utilización de los servicios, o (bio-) marcadores indirectos.

• Los estudios descriptivos transversales mediante cuestionarios o las revisiones de las historias clínicas no añaden mucho. Sin embargo, los estudios observacionales pueden ser muy útiles para abordar un nuevo tema de investigación o contexto.

• Los estudios cualitativos son importantes para evaluar las perspectivas y preferencias del paciente o el profesional, para acercarse a la complejidad, para entender los diferentes conceptos de las competencias básicas, para explorar los resultados de salud relevantes y como primer paso para el desarrollo de instrumentos de medición.

• Los ensayos controlados aleatorios (ECA) proporcionan pruebas de alto nivel sobre la terapia u otras intervenciones si son originales y válidos externamente (con respecto al efecto de la selección y sesgos).

• En los estudios de intervención y mejora de la calidad  deben definirse  grupos de control adecuados. El valor añadido esperado de la atención ‘habitual’ (y su validez como comparador) se debe considerar cuidadosamente. En particular en la planificación de estudios sobre las intervenciones en estilos de vida o mejoras en la calidad de atención, la evidencia existente debe ser revisada a fondo para evaluar la originalidad y la validez externa.

• Los estudios de cohorte prospectivos o estudios de casos y controles pueden ser buenas opciones para evaluar el riesgo o los efectos, o para evaluación de los modelos de atención o programas educativos.

• Los estudios longitudinales son importantes para evaluar la atención integral y continua y la sostenibilidad o los efectos de la intervención.

• Los métodos mixtos suelen ser útiles para estudiar un tema desde diferentes ángulos o perspectivas: medir / observar lo que sucede (y cuánto) y explicar por qué.

Finalmente, resaltar las enormes posibilidades que ofrecen las bases de datos clínicas con datos individuales (Turriano) anonimizadas, con cientos de miles de individuos y años de seguimiento. Permiten evaluar aspectos que no siempre pueden evaluarse mediante ensayos clínicos, como la generalización de los resultados, las condiciones reales de uso de los medicamentos y sus efectos adversos o el cumplimiento y adherencia a las guías de práctica clínica, entre otros muchos (14).

 

BIBLIOGRAFIA

(1)    Svab I, van WC. Research challenges for family medicine in a changing Europe. Reflections afteran EGPRN conference on multimorbidity (Dubrovnik, 2009). Eur J Gen Pract 2011 Dec;17(4):233-7.

(2)    Rosser WW, van WC. Research in family/general practice is essential for improving health globally. Ann Fam Med 2004 May 26;2 Suppl 2:S2-S4.

(3)    Stoffers J. Research priorities in family medicine. Eur J Gen Pract 2011 Mar;17(1):1-2.

(4)    Van RP, Beyer M, Chevallier P, Eilat-Tsanani S, Lionis C, Peremans L, et al. Series: The research agenda for general practice/family medicine and primary health care in Europe. Part 6: reaction on commentaries – how to continue with the Research Agenda? Eur J Gen Pract 2011 Mar;17(1):58-61.

(5)    Diogene E, Pujol J, Juncosa S. Investigación en atención primaria como fuente de conocimiento. Med Clin (Barc) 2007 Apr 28;128(16):634-7.

(6)    Sánchez-Celaya del PM. Investigación en atención primaria: continuar avanzando. Aten Primaria. Aten Primaria 2008 Jan;40(1):3-4.

(7)    Green LA. The research domain of family medicine. Ann Fam Med 2004 May 26;2 Suppl 2:S23-S29.

(8)    Pedraza M, V. Investigación en atención primaria de salud. Premisas básicas. Aten Primaria 2004 Oct 15;34(6):318-22.

(9)    Bolibar RB. [Cooperative research and family medicine]. Aten Primaria 2007 Sep;39(9):461-3.

(10)    Pita Fernández S, Pértega Díaz S. Dificultades de la investigación en Atención Primaria. http://www fisterra.com/mbe/investiga/difInvestAP/difInvesAP. Acceso 9-7 2013.

(11)    Vrdoljak D, Petric D. A proposal for enhancement of research capacities in Croatian general practice. Acta Med Acad 2013 May;42(1):71-9.

(12)    Diogene-Fadini E. [Promotion of clinical research in primary health care]. Aten Primaria 2005 Dec;36(10):563-5.

(13)    Van RP, Beyer M, Chevallier P, Eilat-Tsanani S, Lionis C, Peremans L, et al. Series: The research agenda for general practice/family medicine and primary health care in Europe. Part 5: Needs and implications for future research and policy. Eur J Gen Pract 2010 Dec;16(4):244-8.

(14)        Balagué M, Valderas JM, Bolibar B. Oportunidades y aspectos organizativos de la investigación en atención primaria. Med Clin (Barc) 2007 May 12;128(18):7