Céspedes Casas C. Sedeño Rueda S. Ramírez Gómez M. Pérez Parra C.*

 *Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Palabras clave: Embarazo ectópico cervical, metotrexato sistémico, tratamiento quirúrgico.

 Resumen: El embarazo cervical es una forma rara de gestación ectópica donde el embrión se implanta en el canal endocervical. Su incidencia aproximada es de 1/9000 partos. Aunque su etiología sigue siendo desconocida, se ha observado un aumento de la incidencia en pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida, legrado o cirugía del cuello uterino. El tratamiento más eficaz aún no está claro, varía según la estabilidad hemodinámica y los deseos genésicos de la paciente.

 Keywords: Cervical ectopic pregnancy, systemic methotrexate, surgical treatment.

 Abstract: Cervical pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy where the embryo is implanted in the endocervical canal. Its incidence is approximately 1/9000 births. Although its etiology remains unknown, There has been an increased incidence in patients undergoing assisted reproductive techniques, curettage or surgery on the cervix. The most effective treatment is not yet clear, varies hemodynamic stability and reproductive wishes of the patient.

INTRODUCCIÓN.

El embarazo cervical supone el 1% de las gestaciones ectópicas. La manifestación clínica más frecuente es el sangrado vaginal profuso e indoloro. Es fundamental realizar un diagnóstico precoz para evitar posibles complicaciones e iniciar un adecuado tratamiento¹.

Caso Clínico

Mujer de 41 años que acudió al Servicio de Urgencias por metrorragia abundante de 48 horas de evolución y amenorrea de 7 semanas. En la exploración física se evidenció una formación friable cervical de 4 cm que sangraba profusamente a la palpación (Imagen 1).

 Imagen 1: Masa friable cervical.

En la ecografía transvaginal se objetivó útero en anteversión, endometrio lineal, anejos normales y ausencia de líquido libre en saco de Douglas. En la analítica resultó un nivel de Hb de 5,9 g/dl y test de gestación positivo. Se solicitó nivel sérico de ß-hCG, con resultado de 16600 mU/ml. 

Dada la sospecha diagnóstica de embarazo ectópico cervical, se decidió ingreso hospitalario, transfusión de tres concentrados de hematíes y taponamiento vaginal. Debido a que la inestabilidad clínica de la paciente no permitía el tratamiento conservador con Metotrexato sistémico, asociado a la ausencia de deseos genésicos de la paciente se realizó tratamiento quirúrgico mediante histerectomía total abdominal urgente (Imagen 2).

 Imagen 2: Histerectomía total. Restos coriales endocervicales.

 El resultado anatomopatológico confirmó el diagnóstico de embarazo ectópico cervical por la presencia de restos coriales implantados a nivel de endocérvix. La paciente fue dada de alta, evolucionando satisfactoriamente.

DISCUSIÓN.

El embarazo cervical es poco frecuente. Su tratamiento en la actualidad es controvertido.

Los requisitos para llevar a cabo un tratamiento médico conservador son paciente hemodinámicamente estable, sin evidencia de hemoperitoneo, y función renal y hepática normal. La evidencia científica del uso de MTX en el embarazo cervical se limita a pequeñas series de casos ^2,3.

Dosis múltiples de MTX IM se considera como posible tratamiento en embarazos precoces implantados en el cuello uterino donde no se aprecia actividad cardiaca embrionaria. El régimen más utilizado es MTX IM 1mg/Kg/día en los días 1,3,5 y 7, asociado a Ácido Folínico oral 0,1 mg/Kg los días 2,4,6 y 8 ⁴. Si el nivel de ß-hCG disminuye más de un 15% respecto al valor previo, el tratamiento se interrumpe y se inicia seguimiento con ß-hCG sérica semanal hasta obtener niveles indetectables en sangre. Si el valor de ß-hCG no disminuye más de un 15% respecto al control previo, se administra una dosis única adicional de MTX IM seguido de Ácido Folínico oral al día siguiente.

Las reacciones adversas al MTX suelen ser leves y autolimitadas. Los efectos secundarios más comunes son estomatitis y conjuntivitis. El dolor abdominal de corta duración a los 6-7 días de recibir tratamiento médico es frecuente, y por lo general, se controla con paracetamol⁵.

Trabajos publicados demuestran que el tratamiento con Metotrexate en casos seleccionados alcanzan un éxito aproximado al 80%⁶. Evitando así el tratamiento quirúrgico.

 Otra alternativa, es la inyección intra-saco gestacional de cloruro potásico guiado por ecografía en los casos con actividad cardiaca presente, asociado a la administración de Metotrexato sistémico. Si se produce un sangrado vaginal abundante se puede requerir la embolización de la arteria uterina, asociado a taponamiento local vaginal ^7,8.

 En pacientes hemodinámicamente inestables el tratamiento de elección es quirúrgico, éste puede ser conservador o radical.

El tratamiento quirúrgico conservador consiste en realizar un legrado evacuador obstétrico, cuya complicación principal es la hemorragia grave que puede disminuir con medidas preoperatorias: Ligadura transvaginal de las ramas cervicales de la arteria uterina⁹, embolización de la arteria uterina¹⁰, cerclaje cervical mediante la técnica de Shirodkar o inyección intracervical de vasopresina. El intervalo óptimo entre las medidas preoperatorias y la evacuación quirúrgica no se han establecido, pero se recomienda intervalos de menos de 24 horas.

Aunque la embolización de la arteria uterina es una técnica prometedora para reducir la morbilidad en mujeres con embarazo cervical, se requiere más investigación antes de su aplicación.

 En pacientes con deseos genésicos cumplidos e inestabilidad hemodinámica el tratamiento recomendado es la histerectomía total.

 CONCLUSIÓN.

 La experiencia a cerca de este tipo de embarazo es limitada para recomendar el tratamiento más eficaz, por ello es necesario seguir investigando a cerca del tratamiento óptimo de la enfermedad.

 BIBLIOGRAFÍA.

1. Tulandi T, Barbieri R. Cervical Pregnancy. UpToDate 2012.
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3. Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA, McCoy MC. Successful treatment of a cervical pregnancy with a single low dose methotrexate regimen. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 60:187.
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10. Zakaria MA, Abdallah ME, Shavell VI, Berman JK, Diamond MP, Kmak DC, et al. Conservative management of cervical ectopic pregnancy: utility of uterine artery embolization. Fertil Steril 2011; 95:872.