Introducción: Las tumoraciones anexiales son un hallazgo frecuente en la consulta ginecológica. El objetivo principal ante una tumoración anexial es descartar malignidad.

Presentación del caso: Mujer de 68 años que consulta por aumento del perímetro abdominal de 5 meses de evolución. Ante la presencia de una tumoración quísticade 29cm de diámetro máximo se realiza laparotomía exploradora con tumorectomía. La biopsia intraoperatoria informa de tumoración mucinosa de ovario borderline de tipo intestinal por lo que se procede a completar cirugía.

Discusión/Conclusiones: Los tumores de ovario borderline (TOB) suponen el 10-20% de los tumores epiteliales de ovario. Su diagnóstico es histopatológico. La mayoría se detectan en estadio I con una supervivencia a 10 años próxima al 90%. El tratamiento es quirúrgico pudiendo optar por cirugía conservadora o cirugía radical en función de los deseos genésicos de la paciente.

Key words: Ovarian cysts, ovarian neoplasm, cystadenoma mucinous.

Introduction: the adnexial tumors are a common gynaecological finding. The main objective in these cases is to rule out malignancy.

Case report: a 68 years old woman who complains of increasing abdominal girth within the last five months. In the presence of a cyctic tumor of 29 cm. of maximum diameter, a laparotomy was indicated and a oophorectomy was done. Intraoperative biopsy reported borderline ovarian mucinous tumor of intestinal type, so a complete surgery was performed.

Discussion/conclusions: borderline ovarian tumors account for 10-20% of epithelial ovarian tumors. Its diagnosis is histopathological, and most cases are detected in stage I. the 10-year survival in about 90%. The surgical treatment could be conservative or radical based on the patient’s reproductive desires.

INTRODUCCIÓN:

El hallazgo de una tumoración anexial en el curso de una consulta ginecológica ocurre en el 0,17%-5,9% de mujeres asintomáticas y en el 7,1-12% de pacientes sintomáticas (1). Su etiología varía en función de la edad y del estado reproductivo de la mujer pudiendo tener un origen funcional, inflamatorio o tratarse de una tumoración benigna o maligna. En el estudio de una masa anexial es necesario combinar historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio y de imagen. La sensibilidad y especificidad de estas pruebas no permite alcanzar un diagnóstico de certeza (tabla 1), por lo que en muchas ocasiones es necesario un diagnóstico histopatológico.

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas en el estudio de una tumoración ovárica

Tabla 1. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, et al. Management of adnexal mass. Evidence Report/Technology assesment Nº 130. AHRQ. Publication Nº 06-E004. Rockville, MD: Agency for healthcare research and quality. February 2006.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente de 68 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que consulta por aumento del perímetro abdominal de 5 meses de evolución. Como antecedentes gineco-obstétricos, menopausia a los 51 años, 6 abortos y 4 partos eutócicos. A la exploración se detecta una gran masa que ocupa toda la cavidad abdominal. En la ecografía se objetiva una tumoración de probable origen anexial de 29x17x24 cm, predominantemente quística, con tabiques y zonas sólidas. Los marcadores tumorales son normales salvo mínima elevación de CA 19,9 (41,3). El PET-TC no sugiere malignidad. Se realiza una laparotomía exploradora en la que se confirma la presencia de una tumoración gigante, de aspecto benigno, dependiente de anejo derecho, sin evidenciar otras zonas afectadas. Útero y anejo izquierdo normales.Se procede a tumorectomía (Figura 1), anexectomía y biopsia intraoperatoria que informa de tumor mucinoso borderline de tipo intestinal por lo que se completa la cirugía con histerectomía total, doble anexectomía, apendicectomía y omentectomía infracólica.

Figura 1: La anatomía patológica confirma tumor mucinoso de ovario tipo intestinal.

DISCUSION:

Los cistoadenomas mucinosos son benignos en el 75% de los casos, borderline en el 10-15% y malignos en el 5-10%. Aparecen entre los 30 y los 60 años y son bilaterales en el 5-10% de los casos. Pueden ser muy voluminosos, llenando la totalidad de la cavidad abdominal.

Los tumores de ovario borderline (TOB) son un grupo heterogéneo de lesiones caracterizadas por proliferación epitelial atípica sin invasión estromal. Constituyen el 10-20% de los tumores de ovario y se presentan habitualmente en mujeres de 40-50 años aunque más de una tercera parte pueden aparecer en mujeres por debajo de los 40 años, en edad reproductiva (2). Existe controversia acerca de si la esterilidad y el uso de fármacos inductores de la ovulación se relacionan con el riesgo de desarrollar un tumor borderline, pero por el momento los estudios no son concluyentes (3-4). La mayoría de TOB son asintomáticos y se diagnostican como hallazgo casual. Ecográficamente pueden comportarse como quistes simples o como tumoraciones complejas y hasta en un 49% cursan con niveles de Ca 125 normales, por lo que el diagnóstico es histopatológico. En un trabajo realizado en España (5) se observó que un 30% de las quistectomías realizadas con sospecha de tumoración benigna resultaron ser un TOB. Este resultado pone de manifiesto la importancia de abordar cualquier tumoración ovárica como una masa sospechosa. Los tipos histológicos más frecuentes son: serosos el 50-60%, mucinosos el 35% y el resto endometrioides, de células claras o de células de Brenners (6). Nuestro caso se trata de un TOB mucinoso de tipo intestinal, lo que sucede en el 85% de los TOB mucinosos. Un 15% pueden asociarse a pseudomixoma peritoneal que es una forma de diseminación. Los tumores mucinosos asociados con pseudomixoma peritoneal pueden tener su origen en el apéndice y no en el ovario. El 15% restante de los TOB mucinosos son de tipo endocervical o mullerianos y tienen mejor pronóstico que los de tipo intestinal (6). El estadiaje se realiza utilizando los mismos estadios FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) que en el cáncer de ovario. La mayoría de estos tumores se diagnostican en estadio I. Se comportan como una entidad diferente al cáncer epitelial de ovario por su historia natural, sus factores pronósticos y su respuesta a la quimioterapia, por lo que el protocolo de estadificación y tratamiento es diferente. Su superviviencia global es superior al 90% (tabla 2) Los principales factores pronósticos son: Estadio, histología micropapilar y presencia de implantes invasivos (2) (factor de riesgo independiente de recidiva y factor determinante de supervivencia). La cirugía recomendada actualmente por la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) varía en función de los deseos genésicos de la paciente. Si se trata de una paciente con deseo de preservar la función ovárica se puede realizar un tratamiento conservador (quistectomía, anexectomía unilateral con quistectomía contralateral o anexectomía bilateral con conservación de útero) asociado a una cirugía de estadificación. Si el estudio anatomo-patológico determinase la presencia de implantes invasivos sería necesario realizar una cirugía radical (histerectomía más anexectomía bilateral más citorreducción) o bien advertir a la paciente del alto riesgo de recidiva. Parece que el tratamiento conservador aumenta el riesgo de recidiva aunque esto no confiere un peor pronóstico. En la encuesta española (2) se realizó cirugía conservadora en el 45,5% de las mujeres menores de 40 años y no se encontraron diferencias en la tasa de recidiva en función del tratamiento conservador vs radical. No está clara la necesidad de completar la cirugía una vez finalizado el deseo reproductivo. En pacientes sin deseo gestacional como es nuestro caso se debe realizar una cirugía radical. La cirugía de estadificación incluye una detallada exploración de la cavidad abdominal, citología tras lavado peritoneal, biopsias peritoneales múltiples, omentectomía infracólica, apendicectomía opcional (imprescincible en tumores de origen mucinoso para descartar pseudomixoma peritoneal de origen apendicular). No es necesaria la linfadenectomía ya que la afectación ganglionar no influye en el pronóstico. En el curso de 10 años el 10-15% de las pacientes recidivarán. El tiempo medio de recidiva es 5,6 años (7). En la serie española recidivaron 5,3% de las mujeres en una media de 30 meses (2). El 50% de las recidivas se produjeron en forma infiltrante. No existen estudios en fase III que valoren el papel de la quimioterapia en los TOB, por lo que las recomendaciones no están claras. Se considera que los pacientes sin implantes invasivos tiene una evolución tan buena que no es necesaria la quimioterapia. Los TOB con implantes invasivos presentan una supervivencia peor por lo que podrían ser susceptibles de tratamiento quimioterápico.

Tabla 2. Supervivencia  en pacientes con tumor borderline de ovario

Tabla 2. Trimble CL, Kosary C, Trimble EL. Long-Term survival and patterns of care in women with ovarian tumors of low malignant potencial: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1995;13:2752

CONCLUSIONES:

La tumoración anexial es un hallazgo frecuente en las consultas ginecológicas. El objetivo principal en el manejo de estas formaciones es descartar malignidad. Los TOB son entidades de difícil diagnóstico por cursar de forma asintomática y por no dar una imagen ecográfica característica por lo que en muchas ocasiones es necesario un diagnóstico histopatológico. Su estadiaje se realiza utilizando los mismos criterios que utiliza la FIGO para el cancer epitelial de ovario. La mayoría se diagnóstican en estadio I. El tratamiento es quirúrgico, pero el tipo de cirugía depende de si la paciente ha cumplido o no sus deseos genésicos. Actualmente no se ha demostrado beneficio de la quimioterapia en el tratamiento del TOB. El pronóstico depende del estadio, de la presencia de micropapilas y de microinvasion.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Barakat RR et al. Borderline tumors of the ovary. Obstet Gynecol Clin North Am. 1994. Mar;21(1): 93-105).

2. Lee-may Chen MD, Jonathan S Berek, et al. Ovarian tumors of low malignant potential. Uptodate. Last literature review version 19.1: enero 2011.

3. Ness RB, Cramer DW, Goodman MT, et al. Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Am J Epidemiol 2002;151:217.

4. Tourgeman D, et al. Human CHorionic gonadotrofin supresses ovarían epitelial neoplastic cell proliferation in vitro. Fertil Steril 2002;78:1096-9

5. Cusidó et al. Results of the national survey of borderline ovarian tumors in Spain. Gynecol Oncol 2007;104 (3):617-22.

6. Lombardia J, Fernandez M. Obstetricia y Ginecología. 2ª Edición. Buenos Aires, Madrid: Médica Panamericana;2007.

7. Crispens MA, Bordurka D, Deavers M, et al. Response and survival in patients with progressive or recurrent serous ovarian tumors of low malignant potential. Obstet Gynecol 2002;99:3-10.

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas en el estudio de una tumoración ovárica.