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Cambios antropométricos y dietéticos tras la aplicación del programa “Niños en movimiento” en pacientes diabéticos con sobrepeso-obesidad

Natalia Serrano Juzgado*, Maria José Sánchez Fernández**, Enrique Palomo Atance***, Maria José Ballester Herrera***, Elena Martín Campagne***, Patricio Giralt Muiña ***,**** *Nutricionista. Departamento de Epidemiología y Genética de Poblaciones. Centro Nacional de Investigación Cardiovascular Carlos III de Madrid. **Enfermera educadora de diabetes. Consulta de Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario de Ciudad Real. ***Consulta de Endocrinología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Ciudad Real. ****Fundación Sociosanitaria de Castilla - La Mancha.

12 septiembre 2012

RESUMEN

Introducción y objetivo:“Niños diabéticos en movimiento” es un programa dirigido a modificar los hábitos alimentarios y de estilo de vida en niños diabéticos con sobrepeso u obesidad y en sus familiares.

Pacientes y método: El programa fuerealizado en el Hospital General Universitario de Ciudad Real durante 12 semanas. Se incluyó a 8 niños (5 niñas y 3 niños) de 6 a 12 años de edad. Tanto al inicio como al final del programa se recogieron: peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y perímetro de la cintura y cadera. Al inicio se realiza determinación de glucemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, ácido úrico, transaminasas y hormonas tiroideas. Se realizaron cuestionarios de dieta mediterránea (KIDMED) y de frecuencia de consumo de alimentos.

Resultados: En 7 pacientes (87,5%) se observó una disminución del IMC, con una reducción media de 0,25 DE (1,79 – 2,04). En 7 casos (87,5%) se observó una disminución del perímetro de cintura (PC) con una disminución media de 0,28 DE. La adherencia a la dieta mediterránea mejoró en todos los participantes pasando de un 62,5%, que presentaba una dieta con necesidad de mejorar su patrón alimentario, a un 100% que presenta una dieta mediterránea óptima.

Conclusiones: La aplicación del programa “Niños diabéticos en movimiento“ comportó una mejoría de los parámetros antropométricos en relación con la obesidad y mejoró el estilo de vida aumentando la adherencia a la dieta mediterránea.

Palabras clave: Niños. Diabetes. Obesidad. Sobrepeso. Índice de masa corporal.

ABSTRACT

Key words: Children. Obesity, Overweight, Body mass index.

Background and objective: “Niños diabéticos en movimiento” is an interventional programme designed to modify nutritional and lifestyle habits in overweight or obese diabetics children and their families.

Patients and method: The program was conducted at the Hospital General Universitario de Ciudad Real for 12 sessions. 8 children (5 girls and 3 boys), 6 to 12 years old were included. Weight, height, body mass index (BMI), waist circumference, Mediterranean diet (Kidman) and frequency of food consumption were evaluated in a start and end of the programme. Also were analyzed at baseline, blood glucose, glycated hemoglobin, lipid profile, uric acid, transaminases and thyroid hormones.

Results: In 7 children (87.5%) BMI decreased from a mean of 0.25 SD (from 2.04 to 1.79 of DE). In 7 children (87.5%), waist circumference (PC) had a mean decrease of 0.28 and only one increased. Adherence to a Mediterranean diet improved in all participants 62.5%, had have a diet with need to improve their eating pattern, and now 100% presents a Mediterranean diet optimal.

Conclusions: Application of the “Niños diabeticos en movimiento” programme leads to a decrease anthropometric parameters related to obesity and lifestyle improved by increasing adherence to the Mediterranean diet score.

INTRODUCCIÓN

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2005, unos 1600 millones de personas presentan sobrepeso en todo el mundo, y de ellos, al menos 400 millones están en rango de obesidad1. A su vez, los estudios realizados en población pediátrica revelan que alrededor de 45 millones de niños en edad escolar (entre 5 y 17 años) son obesos, lo que representa entre un 2 y un 3% del total de población en ese rango de edad2. En el caso de España, la obesidad está considerada como el trastorno nutricional más frecuente durante la infancia y la adolescencia, y su prevalencia ha aumentado progresivamente en el curso de los últimos años3. Se ha demostrado que la obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad en la edad adulta, así como con un mayor riesgo de muerte prematura. Asimismo, son numerosas las complicaciones asociadas al aumento ponderal, entre las que cabe destacar la resistencia a la insulina como base fisiopatológica para el desarrollo futuro de síndrome metabólico y de complicaciones cardiovasculares4.

Niños diabéticos en movimiento”es un programa para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad en niños con diabetes que centra su atención en la salud general del niño, englobando el área social, física y emocional. Ha sido creado tomando como referente el programa “Niños en movimiento”5 para actuar ante uno de los principales problemas

de salud pública que existen en la actualidad. El objetivo de este trabajo es valorar la eficacia de la aplicación del programa a través de la evaluación de una serie de parámetros antropométricos y dietéticos en pacientes del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR) con diabetes y sobrepeso – obesidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Participaron en el programa 8 pacientes (5 niñas y 3 niños) diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1 y sobrepeso – obesidad. Los niños fueron remitidos desde la consulta de Endocrinología Pediátrica del HGUCR en el año 2011, con un rango de edad de entre 6 y 12 años. Los padres y los niños recibieron la información correspondiente antes de iniciar el programa y aceptaron participar voluntariamente. El programa, adaptado a niños con diabetes, centra su atención en los aspectos emocionales, en el estilo de vida y en los hábitos nutricionales, constando de un total de doce sesiones durante tres meses.

Al inicio y al final del programa se evaluaron en todos los pacientes peso, altura e índice de masa corporal (IMC), según valores de referencia de Hernández et al6; y perímetro de cintura (PC) y cadera, según valores de referencia de Moreno et al7. Todos los valores antropométricos se realizaron con el paciente en ropa ligera y sin zapatos. El peso fue determinado con una báscula electrónica con límites de lectura de 0 a 120 kg y precisión de 100 gramos. La talla se obtuvo con un tallímetro inextensible rígido de pared con límites de lectura de 60 a 200 y precisión de 0,1 cm. Se definió obesidad como IMC mayor o igual al percentil 97 para edad y sexo y sobrepeso como IMC mayor o

igual al percentil 90 e inferior al percentil 97 para edad y sexo. La medida del PC se realizó al final de la espiración, en el punto medio entre el reborde costal inferior y la cresta ilíaca. La medida del perímetro de cadera se efectuó en el punto más prominente de las nalgas. Ambas mediciones se realizaron con una cinta métrica inextensible con precisión de 0,1 cm estando el paciente en bipedestación.

Al inicio del programa se determinaron en todos los sujetos los valores de hemoglobina glicosilada (según la equivalencia para el método empleada en el Diabetes Control and Complications Trial, DCCT), colesterol total (empleando un método enzimático), HDL – colesterol (mediante ultracentrifugación por gradiente de densidades), LDL – colesterol (mediante método indirecto, empleando la fórmula de Friedewald) y triglicéridos (por método enzimático), ácido úrico (por método enzimático), GOT y GPT (mediante método enzimático), y por último, función tiroidea con TSH y T4 libre (ambas por método inmunoenzimático).

Asimismo se realizó el cuestionario de calidad de la dieta mediterránea KIDMED, que evalúa las siguientes variables: calidad de la dieta en relación a la dieta mediterránea, la frecuencia de consumo de alimentos y un recordatorio de 24 horas sobre lo que habían comido el día anterior. Este cuestionario incluye 16 preguntas y permite calcular el índice KIDMED a partir de los principios que sustentan dicho modelo alimentario y aquellos que lo deterioran. De este modo, y según la puntación del cuestionario se obtienen tres grados de calidad de la dieta mediterránea: a) dieta óptima, cuando la puntación es igual

o mayor a 8, b) dieta mejorable, cuando la puntación oscila entre 4 y 7, ambos inclusive, y c) dieta de muy baja calidad, cuando la puntación es igual o menor a tres. En la misma línea se efectúa un registro de hábitos de actividad física y estilo de vida tanto al inicio como al final del programa.

RESULTADOS

En la tabla 1 se recogen los valores de las variables antropométricas al inicio y a la finalización del programa expresados en desviaciones estándar (DE) para la media según edad y sexo. La media (DE) de los valores del IMC del total de la muestra (n=8) al finalizar el programa (1,79) fue inferior a la media inicial (2,04). Esta diferencia se apreció en ambos grupos (niños y niñas), si bien fue más destacada en los niños. Solo en una niña se apreció un empeoramiento del IMC. Del mismo modo, en 7 pacientes (87,5%) se observó una reducción del PC, con una disminución media para su edad y sexo de 0,28 DE.

Paciente

IMC inicio

IMC final

PC inicio

PC final

1

1,31

1,17

2,45

2,32

2

1,89

1,79

2,85

2,33

3

3,96

3,39

5,33

5,19

4

2,42

2,56

7,82

7,23

5

2,33

1,75

2,78

2,47

6

1,75

1,50

1,31

1,03

7

1,70

1,45

2,76

2,87

8

0,98

0,71

1,44

1,09

 Tabla 1. Evolución del IMC y del perímetro de cintura expresado en desviaciones estándar según edad y sexo.

En la tabla 2 se recogen los datos analíticos de los pacientes al inicio del programa, observándose una hemoglobina glicosilada inferior a 8% en todos los casos. En cuanto al perfil lipoproteico tan solo en un paciente se observan valores de HDL-colesterol inferiores a 40 mg/dl y en ningún caso niveles de triglicéridos superiores a 150 mg/dl, que son los valores de lipoproteínas establecidos por la Internacional Diabetes Federation (IDF) para la definición de síndrome metabólico en la edad pediátrica8. Por su parte, en otro paciente se observa un valor de TSH ligeramente elevado (8,10 UI/ml), sin observarse otras complicaciones metabólicas en la población estudiada.

Paciente

1

2

3

4

5

6

7

8

Edad (años)

8

12

12

10

12

12

6

12

Sexo (M / V)

M

V

V

V

M

M

M

M

Hb A1c (DCCT)

5,3

7,3

4,7

6,9

7,9

7,8

6,4

7

Colesterol total (mg/dl)

212

165

164

140

134

202

244

164

HDL-Colesterol (mg/dl)

60

68

57

37

46

56

96

47

LDL- Colesterol (mg/dl)

136

86

97

64

78

141

136

107

Acido úrico (mg/dl)

4,2

3,5

4,6

4

3,4

4,5

2,7

Triglicéridos(mg/dl)

81

57

49

37

49

74

56

52

GOT (UI/l)

27

25

20

23

17

21

26

19

GPT (UI/l)

19

12

15

17

12

25

26

13

GGT (UI/l)

12

10

3

11

6

15

13

TSH (U/ml)

1,99

2,02

2,2

3,5

1,36

4,2

8,19

3,03

T4 libre (ng/dl)

1,15

1,14

1,06

1,13

1,03

1,21

1,34

Tabla 2. Datos analíticos al inicio del programa

(-) Dato no determinado
V: varón; M: mujer
HbA1c (DCCT): hemoglobina glicosilada según el método de equivalencia empleado en el Diabetes Control and Complications Trial.

Según el índice KIDMED, al iniciar el programa, el 62,5% de los pacientes presentaban una puntuación de entre 4 y 7 (necesidad de mejorar la calidad de

la dieta) mientras que al finalizar el programa todos los pacientes presentaron una puntuación mayor o igual a 8 (calidad óptima de la dieta mediterránea). Respecto a los hábitos de alimentación, al finalizar el programa el 100% de los pacientes incorporaron a su desayuno un lácteo, una fruta y un cereal y en la merienda un bocadillo de embutido ligero. En el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, se constató un aumento del consumo de fruta, leche, patatas asadas, pollo, arroz y pasta y disminuyó el de refrescos y chocolate.

En cuanto a la práctica de ejercicio físico, éste aumentó en 3,5 horas de media a la semana, reduciéndose el tiempo dedicado a ver la televisión de 1,8 horas a 1,3 horas.

DISCUSIÓN

Como se ha señalado anteriormente, en las últimas décadas se ha producido un incremento de la prevalencia de obesidad en todos los países desarrollados. Este hecho también se observa en nuestro país, como muestra la diferencia de prevalencia en los estudios epidemiológicos realizados en los años 80 (PAIDOS 849) respecto a los llevados a cabo en la última década (enKid3 y AVENA10). De este modo, y a pesar de las diferencias metodológicas de estos trabajos, se muestra una tendencia que es el reflejo del cambio en los hábitos de alimentación y de la adquisición de un estilo de vida sedentario.

Los niños con diabetes tipo 1 están influenciados por los mismos hábitos que el resto de la población, además de la tendencia al incremento ponderal asociada a la pauta de insulinoterapia intensiva (al menos 3 dosis de insulina al día), como se observó en el estudio DCCT 11.

La presencia de sobrepeso-obesidad en estos pacientes se ha relacionado con el incremento de la resistencia a la insulina, que está considerada como el principal factor para el desarrollo del síndrome metabólico12. Se ha observado que, si bien a raíz de la insulinoterapia intensiva se ha mejorado el control glucémico y se ha disminuido la frecuencia de complicaciones microangiopáticas, no ha sucedido lo mismo con las complicaciones macrovasculares derivadas de un aumento de los factores de riesgo cardiovascular13. De este modo, la resistencia a la insulina se ha asociado en DM1 con la presencia de retinopatía14, nefropatía15-18 y enfermedad cardiovascular19. A su vez, el aumento de la adiposidad visceral, objetivable por el aumento del perímetro abdominal, se ha relacionado en la población pediátrica con un incremento del riesgo cardiovascular así como con la presencia de los distintos componentes del síndrome metabólico20-25.

Debido a la importancia creciente de este hecho, en los últimos años se han llevado a cabo distintos trabajos que tratan sobre la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad en los pacientes pediátricos con DM126-31 (tabla 3). Aunque han sido realizados en distintos países y son metodológicamente heterogéneos, todos ellos ponen de manifiesto un aumento de la prevalencia en este grupo de pacientes, que oscila entre el 22,1 y el 44%.

ESTUDIO

PREVALENCIA SOBREPESO (OBESIDAD) %

Lawrence JM, et al. 2009 26

44 ( – )

Liu LL, et al. 2010 27

22,1 (12,6)

Sandhu N, et al. 2008 28

29,5 (5,4)

Van Vliet M, et al. 2010 29

38,5 ( – )

Shenoy S, et al. 2004 30

35 (18)

Ferrante E, et al. 1999 31

34,5 ( – )

Tabla 3. Estudios de prevalencia de sobrepeso-obesidad en población infantil con diabetes tipo 1

( – ) Dato no determinado

Si bien ninguno de los pacientes de la muestra presentaba criterios de síndrome metabólico (según los valores establecidos por la IDF8) ni complicaciones vasculares en el momento del estudio, hay que resaltar la importancia a medio y largo plazo de la disminución ponderal en estos

pacientes, por cuanto resulta fundamental para controlar los factores de riesgo cardiovascular, y de esa forma, optimizar el beneficio obtenido con la mejoría del control glucémico.

Los resultados de nuestro estudio muestran que la aplicación de una intervención sobre los hábitos de alimentación y ejercicio físico en pacientes con diabetes consigue, a corto plazo, una mejoría tanto en las variables antropométricas relacionadas con el sobrepeso y la obesidad como en la adquisición de hábitos de vida saludables, si bien los resultados presentados se refieren a un periodo corto de seguimiento y sería necesario observar si dicho efecto perdura en el tiempo.

El programa se desarrolló de forma simultánea con el grupo de los padres, evaluando al inicio y al final del programa el IMC y los hábitos dietéticos con el cuestionario KIDMED y el de frecuencia de consumo de alimentos. Aunque este no era el objetivo principal del programa, se observó, también en este grupo, una mejoría en el IMC y en el estilo de vida, aumentando la adherencia a la dieta mediterránea y disminuyendo el sedentarismo.

CONCLUSIONES

En los niños con diabetes tipo 1 es esencial el control de los hábitos higiénico-dietéticos para, de este modo, evitar las complicaciones asociadas al incremento ponderal secundario al tratamiento intensivo con insulina y a los hábitos, poco saludables, de las sociedades desarrolladas.

La aplicación del programa “Niños diabéticos en movimiento“ produjo a corto plazo una mejoría de los parámetros antropométricos en relación a la obesidad y mejoró el estilo de vida de los participantes aumentando la adherencia a la dieta mediterránea y disminuyendo el sedentarismo, si bien queda por establecer la duración de esos efectos a lo largo del tiempo.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer al personal del Área de diabetes de la Fundación Sociosanitaria de Castilla – La Mancha el apoyo logístico, así como al Dr. Jesús Fernández Sanz, Director Gerente del HGUCR durante el desarrollo del programa, y a Emilia Jorge, encargada del aula donde se desarrolló el proyecto.

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