Objetivo: Examinar la relación entre los niveles de disociación con la alteración de la propia imagen corporal en pacientes diagnosticados de un trastorno de la conducta alimentaria que inician un programa de tratamiento en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital General Universitario de Ciudad Real ( HGUCR).

Material y Métodos: Se diseñó un estudio longitudinal de seguimiento de una corte de 54 pacientes con diagnóstico de trastorno de la alimentación y que fueron analizadas antes y después del tratamiento. Les administramos cuestionarios que medían psicopatología general: ansiedad mediante el Cuestionario de Ansiedad como Estado- Rasgo (STAI), depresión con el Cuestionario de Depresión de Beck (BDI), la autoestima por la Escala de Autoestima de Rosemberg (RSE), la percepción de la propia imagen según la Escala de Insatisfacción corporal (BSQ) y síntomas disociativos con la Escala de Experiencias Disociativas (DES), aplicándose las mismas al inicio y tras el año de tratamiento. Las puntuaciones se compararon dentro de las diferentes categorías diagnósticas. Se usó el modelo de regresión múltiple para valorar la influencia de la disociación en la propia imagen corporal controlando el resto de variables que podrían influir en el pronóstico.

Resultados: Las pacientes con un diagnóstico inicial de bulimia purgativa fueron las que mayores puntuaciones mostraban en la Escala de experiencias Disociativas (DES). Una mayor disociación también se relacionaba con puntuaciones más altas en la alteración de la imagen corporal medidas con la Escala de Insatisfacción corporal (BSQ) al año de seguimiento.

Conclusiones: Estos resultados confirman la influencia de aspectos inconscientes (disociación) en la evolución de la percepción de la propia imagen corporal.

DISSOCIATION AND PROGNOSIS IN EATING DISORDERS

Keywords: Dissociation,eating disorders, anorexia purging, restrictiveanorexia, bulimia purging, bulimia nopurgative.

Objective:Examine the relationshipbetween levels ofdissociation withthe alteration ofbody imagein patients diagnosed withaneatingdisorderwho starta treatment programat the Eating Disorder Unit in the HGUCR

Materialand Methods: We collecteda sample of 54patients who were analyzedbefore andafter the treatment. They were givenquestionnaires witchmeasuringgeneral psychopathology: anxiety with State-Trait Anxiety Inventory (STAI), depression was evaluated with Beck Depression Inventory (BDI), self-esteem with Rosemberg Self-esteem scale (RSE), the perception of self image was measured with Body Shape Questionary and finally dissociative symptoms wirh Dissociation Experience Scales (DES), in the beginning and after one year oftreatment.The scoreswere comparedwith differentdiagnostic categories.We usedmultiple regression modelto assess the effectof disociation onthebody image controllingother variablesthat might influence in the prognosis.

Results: Patients withan initial diagnosis ofbulimiapurgingwere thoseshowinghigher scoreson the scaleof Dissociation Experience Scale (DES). Dissociationwas also associatedwith higher scoresonbodyimage disturbance, measured with the Body Shape Questionary (BSQ),aftertheyear of treatment.

Conclusions: Theseresults confirm theinfluence ofunconscious aspects(dissociation) in the clinical evolution ofthe perception ofbody image.

INTRODUCCIÓN:

Los trastornos de la conducta alimentaria suponen la segunda enfermedad con mayor prevalencia en nuestra sociedad, asociando a su vez una gran morbimortalidad ¹ (foto 1). Los tratamientos disponibles tienen unas tasas de éxito muy reducidas y además se conoce muy poco acerca de los aspectos psicopatológicos que podrían vincularse a una respuesta favorable a los tratamientos disponibles^2,3. Una característica psicopatológica común en los pacientes que sufren un trastorno de la conducta alimentaria es la alteración en la percepción de su propia imagen corporal, siendo además éste un aspecto especialmente resistente al tratamiento⁴. Los mecanismos disociativos no sólo explican la falta de implicación emocional de estos pacientes en su tratamiento, sino que además empeoran la gravedad de la psicopatología. El objetivo de nuestro trabajo es relacionar los niveles de disociación en los trastornos alimentarios con la evolución clínica de dicha patología y su posible relación con la distorsión de la percepción de la propia imagen corporal. Realizaremos un estudio longitudinal y observacional registrando dichos cambios a lo largo de un año.

 MATERIAL Y MÉTODOS:

Se realizó un estudio prospectivo longitudinal en doble fase con un seguimiento de un año de las pacientes estudiadas en la Unidad de Trastornos de la Alimentación del Hospital General Universitario de Ciudad Real. Fueron incluidas todas aquellas pacientes con diagnóstico de Trastorno de Conducta alimentaria según criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) ⁵ y que acudieron a recibir tratamiento a la Unidad de Trastornos de la alimentación de Ciudad Real. Las pacientes aceptaron de manera voluntaria a participar en el estudio tras firmar un consentimiento informado. La muestra final estaba constituida por 54 pacientes distribuidas entre las distintas categorías diagnósticas (anorexia nerviosa restrictiva, anorexia nerviosa purgativa, bulimia nerviosa purgativa y bulimia nerviosa no purgativa) y fueron seguidas durante un año.

Fueron excluidas del estudio aquellas pacientes que presentaron comorbilidad importante con otras patologías psiquiátricas del eje I (cuadros psicóticos, dismorfobia, etc.) o en los que el diagnóstico principal no era el trastorno alimentario. Como variables de interés independientes se estudiaron variables socio-demográficas (edad y estado civil)⁶, variables clínicas (diagnóstico de trastorno de la alimentación según criterios DSM-IV) y psicopatológicas, cuyos síntomas fueron medidos mediante diversas escalas como el Cuestionario de Ansiedad como Estado-Rasgo (STAI)⁷, Cuestionario de Depresión de Beck (BDI), Escala de Autoestima de Rosemberg (RSE) (Baños & Guillen, 2000), y la Escala de Experiencias Disociativas (DES) ⁸ (Icaran, Colom & Orengo-García 1998). Como variables de respuesta clínica se estudió el índice de masa corporal, el peso, el número de atracones y si realizaban conductas purgativas. La variable psicopatológica específica de estos pacientes es la distorsión de la imagen corporal y fue medida con la Escala de Insatisfacción Corporal (BSQ) (Raich, Deus, Muñoz, Pérez & Requena 1996).

En principio se realizó una estadística descriptiva de la psicopatología alimentaria general con el objetivo de valorar los cambios tras el tratamiento.

Otro método analítico estadístico que se utilizó fue el Análisis de la Varianza (ANOVA) para estudiar las diferencias en la distorsión de la imagen corporal y en el IMC entre los diferentes grupos diagnósticos antes y después del tratamiento.

Para valorar si la disociación influía en la distorsión de la imagen corporal se aplicó el Modelo de regresión múltiple a fin de poder controlar otras variables que podrían influir en el pronóstico. Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 18 para Windows.

RESULTADOS.

Los 54 pacientes que participaron en el estudio provenían de la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Hospital General Universitario de Ciudad Real. La media de edad era 23,80 años (DT= 7,93). Los diagnósticos estudiados se clasificaron en Anorexia Restrictiva, Anorexia Purgativa, Bulimia purgativa y Bulimia no purgativa. Se valoró la modificación de la psicopatología, medida por diferentes escalas, antes y después del tratamiento. (Tabla 1) La tabla 1 muestra las diferencias en cuanto a las puntuaciones medias obtenidas en las variables psicopatológicas antes y después de aplicar la terapia multidimensional. De manera general, tras aplicar el tratamiento, se produjo un descenso en las puntuaciones de las diferentes escalas que medían la psicopatología propia de los trastornos de la alimentación incluyendo los síntomas disociativos que estaban medidos por la Escala de Experiencias Disociativas (DES). Sin embargo, se apreció un aumento en la puntuación en la Escala de Autoestima de Rosenberg (RSE), que medía la autoestima de las pacientes, lo cual muestra un aumento de la misma tras el plan terapéutico.

Tabla 1. Descriptiva de las variables psicopatológicas

	Valores N=54	Media	Intervalos de confianza
			L. inferior	L. Superior
BSQ	BSQ 0	116,02	104,60	127,44
	BSQ 1	101,67	88,43	114,90
DES	AMN_DES0	9,38	4,75	12,09
	AMN_ DES 1	7,224	4,492	9,955
	ABS_ DES 0	22,876	17,942	29,197
	ABS_ DES 1	20, 391	15,516	25,265
	DPS_DES 0	12,7	7,172	17,838
	DPS_DES 1	6,936	3,288	10,584
	DES total 0	15,783	10,826	19,355
	DES total 1	12, 51	8,65	16,259
BDI	BDI 0	21,39	18,01	22,71
	BDI 1	14,41	11,75	17,07
STAI	ST STAI 0	33,22	28,35	36,41
	ST STAI 1	24,41	20,96	27,95
	RS STAI 0	35,28	31,87	38,69
	RS STAI 1	29, 09	25,82	32,26
RSE	RSE 0	22,85	21,69	24,63
	RSE 1	24,50	22,99	26,01

Para evaluar los cambios psicopatológicos y clínicos, se realizó un análisis de la varianza (ANOVA) entre las dos fases del estudio. Se tomó como referencia el Índice de Masa Corporal (IMC) dentro de las variables clínicas y la distorsión de la imagen corporal medida por la Escala de Insatisfacción corporal (BSQ) como variable psicopatológica a estudio. En la tabla 2 se observa el cambio que sufren las pacientes tras el tratamiento en el IMC y en la escala BSQ. La media del IMC de las pacientes antes del tratamiento era de 23,160 con un Intervalo de Confianza al 95% (IC_95%) de (20,7051- 25,626; p= 0,01) y una desviación típica (DT) de 9,015. Sin embargo al aplicar la terapia multidimensional el IMC pasó a tener una media de 24,540 con un IC_95% de (21,139 – 27,139 p= 0,05) y DT de 9,334.

Tabla 2: ANOVA de las principales variables clínicas y psicopatológicas

Variable		F	Significación
imc0		4,680	0,001
im1		3,964	0,005
BSQ0		3,640	0,007
BSQ1		1,085	0,381
Existen cinco grados de libertad para todas las variables

 

En cuanto a los cambios psicopatológicos se produjo una disminución de la puntuación dentro de la escala BSQ tras aplicar el tratamiento, así se observa como la media de puntuación de la escala antes del tratamiento era de 116,02 (IC_95% de 104,60-127,41; p=0.07) con DT de 41,851 y posteriormente la media desciende a 101, 67 (IC_95% de 88,43-114,90; p=0,381) con una DT de 48,497 por lo que se comprueba que tras el tratamiento hay un cambio significativo en la distorsión de la imagen corporal. El coeficiente de correlación múltiple es de 0,420 según la tabla del Análisis de la Varianza (ANOVA) (F=2,628 p= 0,013) junto con un coeficiente de determinación ajustado (R cuadrado) de 0,648 es decir, el 65% de la variabilidad de la puntuación en el BSQ tras el tratamiento es explicado por las variables independientes. El grado de libertad fue de cinco para todas las variables.

A la hora de estudiar el posible papel de la disociación en la evolución tanto en los factores clínicos como en los psicopatológicos (antes y tras aplicar el tratamiento), se realizó una regresión lineal múltiple para así poder controlar el

resto de variables que podrían influir en el pronóstico. La variable principal que se estudió fue la distorsión de la imagen corporal, medida por la escala BSQ. Se cumplieron las condiciones de aplicación de una Regresión Lineal Múltiple (linealidad de las variables independientes y no colinealidad entre las mismas e independencia, normalidad y homogeneidad de los residuos del modelo). Ningún paciente presentó una distancia de Cook superior a uno. Las tablas 3 y 4 muestran las diferencias en cuanto a las puntuaciones obtenidas en la escala BSQ antes y después de aplicar el tratamiento. Destacan los siguientes hallazgos: antes de aplicar el tratamiento se observa como las pacientes con un trastorno de la alimentación presentaban mayores puntuaciones en la escala DES, sobre todo si nos referirnos al subgrupo de pacientes con diagnóstico de bulimia purgativa y no purgativa donde dichas puntuaciones eran mayores y con un nivel de significación en ambos grupos de p< 0,05. Es decir, a mayor puntuación en la escala BSQ se asocian mayores niveles de disociación y esta relación tiene más relevancia en aquellas pacientes con un diagnóstico de bulimia purgativa o bulimia no purgativa. En este caso se observa una puntuación elevada en los niveles de ansiedad medidos por el Cuestionario de Ansiedad como Estado-Rasgo (STAI).

Tabla 3. Factores que influyen en la puntuación en el BSQ al inicio del tratamiento.

Variable	Coeficientes no estandarizados	Coeficientes tipificados	Significación
Estado civil	-22,470( -40,824, -4,116)	-0,264	0.018
Anorexia restrictiva antes del tratamiento	-1,908( -26,188 a 22,371)	-0,019	0,875
Anorexia purgativa antes del tratamiento	1,112( -33,348 a 35,572)	0,007	0,948
Bulimia Purgativa	32,532 ( 9,561 a 55,502)	0,328	0,007
Bulimia no purgativa	50,833 ( 11,595 a 90, 072)	0,285	0,012
STAI 0	1,484( 0,695 a 2,274)	0,416	0,001
DES	0,217 ( -0,769 a 1,203)	0,072	0,090
Coeficiente de determinación ajustado R cuadrado= 0,482. F= 8,589. p= 0,001 (p< 0,005)

 

Tabla 4. Factores que influyen en la puntación en el BSQ tras el tratamiento

Variable	Coeficientes no estandarizados	Coeficientes tipificados	Significación
Estado civil ( referencia solteras)	-25, 286 (-47, 354 a -3,217)	-0,262	0,026
Anorexia restrictiva	-4,938 (-34,635 a 24,760)	-0,041	0,740
Anorexia purgativa	-1,415 (-44, 578 a 41,747	-0,008	0,948
Bulimia purgativa	26,841 (0,797 a 52, 884)	0,245	0,044
Bulimia no purgativa	59, 838 (14,324 a 70, 352)	0,303	0,011
DES total	– 2,024 (1,960 a 5,997)	0,844	0,086
BDI	2,664 (1,555 a 3,774)	0,536	0,001
Coeficiente de determinación ajustado R cuadrado= 0,356 F= 5,872 p= 0,01 (p< 0,005)

 Al analizar los resultados tras aplicar el tratamiento se apreció que, de nuevo, a mayores niveles de disociación mayor puntuación también en la escala BSQ y, en consecuencia, sigue persistiendo una mayor distorsión en la imagen corporal a pesar de disminuir de manera paralela la puntuación en los síntomas disociativos y en la distorsión de la imagen corporal. Al igual que antes de aplicar el tratamiento, eran las pacientes con diagnóstico de bulimia purgativa y no purgativa las que obtenían mayores puntuaciones. En esta fase las pacientes presentaron puntuaciones elevadas en la Escala Beck de Depresión (BDI) a diferencia que antes del tratamiento donde las puntuaciones se elevaron en la escala de la ansiedad (STAI).

 DISCUSION

Tras los hallazgos del estudio, se comprueba como en la población con trastornos de la alimentación la disociación es la variable que modifica, de manera significativa, un aspecto psicopatológico esencial en estos trastornos como es la alteración en la percepción de la propia imagen corporal. De acuerdo con otros estudios ⁹ (Everil et al. 1995; McManus, 1995) los resultados obtenidos demuestran que las pacientes con un trastorno de la alimentación, sobre todo las que se diagnostican de bulimia purgativa y no purgativa, muestran mayores niveles de disociación que otros tipos de trastornos de la alimentación. Además estos dos grupos mencionados suelen tener cierta comorbilidad ¹⁰ asociada como un trastorno de la personalidad límite u otras patologías que también están relacionadas con síntomas disociativos. Por ese motivo, se puede llegar a la conclusión de que la disociación puede ser un aspecto importante que se relacione con la gravedad psicopatológica de los pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria. También ha sido descrita una asociación entre eventos traumáticos en la infancia con la aparición de síntomas disociativos y a su vez, un aumento del riesgo de aparición de síntomas sugerentes de bulimia, si bien, esta asociación con otros diagnósticos de trastorno de la alimentación es menos evidente. Estudios previos como los llevados por Schmidt, Tiller y Tressure (1993)¹¹ ya corroboraron esta relación y confirman los hallazgos de nuestro estudio.

Las puntuaciones en la escala de Insatisfacción Corporal (BSQ) se relaciona de forma directa con los niveles de disociación obtenidos con la Escala de Experiencias Disociativas (DES). Así se confirma que en pacientes con conductas purgativas, la distorsión de la imagen corporal es más grave, presentando así mismo, mayores niveles de disociación. Posiblemente experiencias traumáticas de la infancia, pueden hacer que se desarrollen mecanismos desadaptativos (disociación) que podrían explicar en parte la expresión clínica de alteraciones psicopatológicas en pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria. Posiblemente en un subgrupo de pacientes con dicha patología, situaciones traumáticas en su infancia podrían, a través de mecanismos disociativos, influir en la alteración de la percepción de la propia imagen corporal.

Estos hallazgos pueden tener repercusión en la práctica clínica, ya que la identificación de altos niveles de disociación nos ayudaría a la hora de orientar el abordaje de conflictos de la infancia no resueltos que, a su vez, podrían explicar una mala respuesta terapéutica y el mantenimiento de la distorsión de la imagen corporal en algunos pacientes.

En nuestra opinión es esencial que en la primera aproximación terapéutica de este tipo de patología, sea analizada la relación entre las experiencias traumáticas y la distorsión de la imagen corporal. También es importante ver el tipo de estrategias de afrontamiento que usan estas pacientes a dichas experiencias pues pueden, en algunos casos, que lo utilizado sean mecanismos disociativos. Incorporar la evaluación de la disociación puede orientar el trabajo psicoterapéutico de la alteración de la propia imagen corporal con el objetivo de favorecer un mejor pronóstico.

 BIBLIOGRAFIA:

1. – Mokdad AH; Marks JS, Storup DF, et al. “Actual causes of death in the United States.” JAMA 2004; 291 (10): 1238-45.

2. – Brennan BP, Roberts JL, Fogarty KV, Reynolds KA, Jonas JM, Hudson JI; “Memantine in the Treatment of Binge Eating Disorder: An Open-Label, Prospective Trial.” Int. J. Eat. Disord. 2008; 41: 520-526.

3. – McElroy SL, Guerdjikova AI, Martens B, Keck PE, Pope HG, Hudson JI. “Role of Antiepileptic Drugs in the Management of Eating Disorders.” CNS Drugs 2009; 23 (2): 139-156.

4. – National Institute for Clinical Excellence (NICE) “Eating Disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.” Clinical Guideline 9 2004 January.

5. – American Psychiatric Association. “Diagnostic and statistical manual of mental disorders”. 4th ed. Washington, DC: 1994.

6. – Schmidt, U., Tiller, J., & Treasure, J. (1993). “Psychosocial factors in the origins of bulimia nervosa”. Int. Rev. Psychiatr. 1993; 5(1): 51-59.

7. – Spielberger CD G RL, Lushene RE. “Cuestionario de ansiedad estado-rasgo”. (3rd.Ed.). Madrid: Publicaciones de Psicología Aplicada, TEA: 1998

8. – Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). “Development, reliability and validity of a dissociation scale”. J. Nerv. Ment. Dis. 1986; 174: 727– 735.

9. –Everill, J., Waller, G., & Macdonald, W. “Dissociation in bulimic and noneating- disordered women”. Int. J. Eat. Disord. 1995; 17: 127–134.

10. – Torem M. “Covert Multiple Personality Underlying Eating Disorders”. Am. J. Psychotherapy 1990; 44: 357-368.

11.- Vanderlinden, J., Vandereycken, W., Van-Dyck, R., & Vertommen, H.

“Dissociative experiences and trauma in eating disorders”. Int. J. Eat. Disord 1993; 13: 187-193.

Fotografía obtenida en:

1.- Agencia EFE. “Retrato de una chica representando os trastornos alimenticios.”. 20 de Febrero de 2011. Imagen tomada del sitio Los tiempos.com: http://www.lostiempos.com/diario/actualidad/vida-y-futuro/20110220/aumentan-trastornos-alimenticios_113824_225166.html (fecha de actualización13 de Diciembre de 2011)