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Morbimortalidad precoz de los prematuros tardíos

Mª Dolores Martínez-Jiménez, Jose Mª Garrote De Marcos, Miguel Ángel García Cabezas, Bárbara Fernández Valle, Inmaculada Raya Pérez, Diego Hernández Martín. Unidad de Cuidados Infantiles

1 febrero 2012

RESUMEN:

Introducción:

Se consideran prematuros  tardíos (PTT) a los recién nacidos  entre 341/7 y 366/7 semanas de edad gestacional, cuya incidencia está aumentando progresivamente en los últimos años. Su inmadurez favorece una morbimortalidad superior a la de los recién nacidos a término que no siempre es valorado adecuadamente.

Material y métodos:

El objetivo es analizar retrospectivamente la morbimortalidad de todos los PTT ingresados en el Hospital de Cuidad Real desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2010. Asimismo, valorar los antecedentes perinatales y reingresos en el período neonatal.

Resultados:

Se obtuvieron los datos de la historia clínica de 247 PTT ingresados durante esos 3 años, 14 de ellos correspondían a reingresos. Las tendencias sociosanitarias que pudieron influir en el nacimiento examinadas fueron: fecundación in vitro (23%), gemelaridad (31%) y edad materna ≤20 o ≥40 años (12.8%). Presentaron retraso del crecimiento intrauterino 13.4%. Respecto a la morbilidad neonatal,  las enfermedades respiratorias afectaron casi a la mitad de PTT (46.8%), seguidas de dificultades en la alimentación (26%), ictericia que requirió fototerapia (20.4%), hipoglucemia (18.3%), cardiopatía (7.2%), sepsis precoz (3.8%) y nosocomial (1.3%). La estancia media fue de 11 días. Ningún PTT murió. Sólo 6 % reingresaron en el período neonatal, a los 6.6 días de media, mayoritariamente por ictericia.

Conclusiones:

Los PTT son un grupo de riesgo neonatal pudiendo presentar enfermedades respiratorias, dificultades alimentarias, ictericia e hipoglucemia. La hiperbilirrubinemia es el motivo principal de reingreso en el período neonatal. Por ello, los PTT requieren protocolos de actuación específicos en maternidad, hospitalización y posterior seguimiento para optimizar su asistencia.

ABSTRACT:

Key words: preterm; morbidity; mortality; readmission.

Introduction:

Are considered late preterm (PTT) for infants between 341/7 and 366/7 weeks gestational age, the incidence is increasing steadily in recent years. Their immaturity favors a higher morbidity and mortality than that infants born at term that is not always adequately valued infants.

Material and methods:

The aim is to analyze retrospectively the morbidity and mortality from all PTT admitted to the Hospital in Ciudad Real from January 1, 2008 until December 31, 2010. Also, evaluate perinatal history and readmissions in the neonatal period.

Results:

Data was obtained from the medical history of 247 PTT admitted during those 3 years, 14 of them corresponded to readmissions. The healthcare trends that could influence the birth examined were: in vitro fertilization (23%), twinning (31%) and maternal age ≤ 20 or ≥ 40 years (12.8%). Presented intrauterine growth retardation 13.4%. With respect to neonatal morbidity, respiratory diseases affect nearly half of PTT (46.8%), followed by feeding difficulties (26%), jaundice that needed phototherapy (20.4%), hypoglycemia (18.3%), heart disease (7.2%), early sepsis (3.8%) and nosocomial (1.3%). The average stay was 11 days. Any PTT died. Only 6% readmitted in the neonatal period, to the 6.6 days average, mainly by jaundice (7).

Conclusions:

The PTT are a neonatal risk group can present respiratory diseases, feeding difficulties, jaundice and hypoglycemia. Hyperbilirubinemia is the main reason for readmission in the neonatal period. Therefore, PTT protocols require specific action in maternity, hospitalization and subsequent follow-up to optimize their care.

INTRODUCCIÓN:

Se define como prematuros tardíos (PTT) los recién nacidos (RN) con una edad gestacional (EG) comprendida entre la 341/7 y 366/7 semanas 1. Hasta el año 2005 recibieron diferentes denominaciones: “recién nacido casi a término”, “pretérmino marginal”, “mínimamente pretérmino”… pero por consenso, según la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, se prefiere el término de PTT 2.

Actualmente, la incidencia de prematuridad es del 9.8 % 3y el 70-80% del total de RN prematuros lo constituyen los PTT 4. Su incidencia va incrementándose a lo largo de los años, relacionándose con las actuales tendencias socio-sanitarias 5: edad materna limítrofe, aumento de la demanda de las técnicas de reproducción asistida, gestaciones múltiples, mejora del manejo obstétrico materno y fetal…

Diferentes estudios demuestran que los PTT tienen riesgo de morbimortalidad neonatal incrementado e inversamente proporcional a su EG, asociado a su inmadurez orgánica y funcional 1,6,7. En estudios españoles 3,8 se ha evidenciado que las principales causas de morbilidad son respiratorias, hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento lumínico, dificultades en la alimentación, hipoglucemia…mostrando aumento significativo en estos RN respecto a los término.

El objetivo de este estudio es conocer las características perinatales de los PTT ingresados en nuestra unidad, así como la morbimortalidad, y los motivos de reingreso durante el período neonatal.

RESULTADOS:

Se obtuvo una muestra de 247 RN PTT ingresados en la unidad neonatal del citado hospital durante los 3 años de estudio, de los cuales 14 habían reingresado en el período neonatal en una ocasión. La distribución por géneros fue ligeramente superior en los hombres (124 hombres y 109 mujeres). La somatometría media (rango) fue: peso 2254 g (740- 4140 g), talla 44,9 cm (34-51.5 cm) y PC 31,9 cm (26- 39.5 cm). El porcentaje de PTT ingresados de 34 y 35 semanas fue similar (36% y 35.6%, respectivamente) mientras que los de 36 semanas supusieron un grupo menor (28.4%).

Figura 1: Tendencias socio-sanitarias que pueden influir en el nacimiento de los prematuros tardíos.

Los antecedentes perinatales se recogen en la figura 1. El tiempo medio de rotura de bolsa amniótica fue de 20 horas (rango 0- 720 horas). La titulación de Apgar media fue 8 y 9 al 1er y 5 minutos respectivamente, recibiendo reanimación tipo I de media.
La morbilidad neonatal se representa en la tabla 1; los PTT fueron diagnosticados en sentido decreciente de enfermedades respiratorias, dificultades en la alimentación, hiperbilirrubinemia no isoinmune que requirió fototerapia, hipoglucemia, cardiopatía (fundamentalmente comunicaciones interauriculares y/o interventriculares) y sepsis precoz y nosocomial, aunque un porcentaje superior (14,6%) recibieron antibióticos profilácticos. Las alteraciones respiratorias pormenorizadas se detallan en la tabla 2; en cuanto a las intervenciones terapéuticas en estos pacientes con trastornos respiratorios, 18.3% precisaron CPAP, 6.4% VM y 3% surfactante intratraqueal.

Tabla 1: Morbilidad neonatal de los prematuros tardíos.

Morbilidad neonatal

Prematuro tardío

Porcentaje

Enfermedades respiratorias

109

46,8

 Dificultades en la alimentación

61

26,2

 Ictericia y fototerapia

48

20,6

 Hipoglucemia

43

18,4

 Cardiopatía

17

7,3

 Sepsis precoz 9 3,9

tardía 3 1,3

La estancia media hospitalaria fue de 11 días (rango 1-84 días). Ningún PTT murió durante el período de ingreso.
El 6% de los PTT reingresaron en el período neonatal tras el alta hospitalaria, siendo el motivo principal ictericia no isoinmune que requería fototerapia (7) seguido de pausas de apnea (3). La edad media de reingreso neonatal fue de 6.6 días (rango 2-28 días).

Tabla 2: Enfermedades respiratorias de los prematuros tardíos durante su ingreso hospitalario.

Morbilidad respiratoria neonatal

Prematuro tardío

Porcentaje

Distrés respiratorio transitorio

51

21,9

 Taquipnea transitoria del recién nacido

35

15

Síndrome de distrés respiratorio

9

3,9

Apneas

9

3,9

 Neumotórax

2

0,9

 Hipertensión pulmonar

2

0,9

Síndrome de aspiración meconial

1

0,4

DISCUSIÓN:

Aquellos neonatos que aún siendo prematuros están cercanos al término, los definidos como PTT, han cobrado importancia en la última década. Ésta es debida a que la inmadurez propia de la EG favorece una morbilidad, precoz y tardía, superior a la de los RN a término (RNAT) que queda reflejada en numerosos estudios 10,11. Los riesgos pueden ser infravalorados por sanitarios y/o progenitores porque la somatometría del PTT puede ser similar al del RNAT.

La primera limitación respecto al PTT es el cálculo exacto de la EG, según la fecha de la última menstruación o criterios ecográficos, ambos sujetos a posibles errores y consecuentemente de la clasificación del neonato en PTT. Otra limitación del estudio es que todos los datos aportados, al referirse a los PTT ingresados, no valoran adecuadamente los riesgos reales o globales de cualquier PTT.

Numerosos factores pueden influir en el nacimiento precoz de estos niños como la rotura prematura de membranas, la gemelaridad, las técnicas de reproducción asistida, edad materna limítrofe 12 Aunque la mayoría de los partos de PTT son espontáneos, en Latino-América se constata hasta un 18% de causa iatrogénica 13. La tasa de gemelaridad de este estudio es similar a la de otros estudios españoles 3,8. Las técnicas de reproducción asistida, a la que cada vez recurren más parejas y más mayores, y su asociación con gestaciones gemelares, pueden favorecer el parto prematuro, siendo ligeramente inferior el porcentaje respecto a Rojas y cols 8. El retraso del crecimiento intrauterino es un factor que puede influir también en la finalización precoz de la gestación, demostrándose en el 13.4% de los PTT de nuestra muestra.

Sería lógico pensar que los PTT pudieran requerir soporte médico tras el parto con mayor frecuencia que los RNAT. La titulación de Apgar de los PTT fue similar al estudio de Wang y cols 11 quienes no objetivaron diferencias respecto a los RNAT.

El pulmón del PTT se encuentra en la fase de desarrollo sacular-alveolar durante la cual y progresivamente van madurando los alvéolos, adelgazándose la capa intersticial, madurando los capilares sanguíneos, mejorando la elasticidad y disminuyendo la complianza pulmonar. El desarrollo pulmonar no finalizará hasta la infancia, de ahí que presenten una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias, fundamentalmente por el virus respiratorio sincitial, y morbilidad respiratoria en la edad adulta 10,14.

La principal afectación del PTT fue la pulmonar, la mayoría presentaron distrés respiratorio transitorio y TTRN, posiblemente influenciada por el parto mediante cesárea que no favorece la reabsorción del líquido aminótico a su paso por el canal del parto 7. Nuestros datos respecto a la morbilidad respiratoria son superiores al respecto al estudio catalán de Demestre y cols 3 hecho que puede justificar el mayor uso de CPAP. Las pausas de apnea se presentan con relativa frecuencia, en un prematuro con un sistema respiratorio y nervioso inmaduro 15.

Las dificultades en la alimentación que pueden presentar algunos PTT son debidas, principalmente, a la incoordinación en la succión-deglución, menor competencia del esfínter esofágico, enlentecimiento del vaciamiento gástrico y del peristaltismo intestinal…que pueden conducir a escasa ganancia ponderal y deshidratación 3,15.

La hiperbilirrubinemia en el PTT es frecuente, prolongada y severa, debido a múltiples factores como escasa ingesta por las dificultades en la alimentación comentadas con anterioridad, el incremento de la circulación enterohepática, pérdida ponderal en los primeros días, inmadurez hepática 1,15.Además hay que tener en cuenta la mayor susceptibilidad de los PTT, con un cerebro en desarrollo.

El diagnóstico de hipoglucemia se dio en 1 de cada 5 PTT, pudiendo influir tanto las dificultades en la alimentación como los escasos depósitos de glucosa que estos RN pueden poseer, fundamentalmente los CIR 16. Las diferencias encontradas respecto a otros estudios españoles están en relación a la definición de hipoglucemia, no bien establecida en el período neonatal o a la consideración del tratamiento establecido, enteral o parenteral 3,8.

En general, la incidencia de cardiopatías congénitas es de 8-10/1000 recién nacidos. Nuestra muestra de PTT ingresados mostró un porcentaje de cardiopatías del 7,3, sobretodo a nivel de defectos del tabique auricular y ventricular.

Presentaron sepsis de transmisión vertical o nosocomial 5% de los PTT, aunque 3 veces más recibieron antibióticos profilácticos en relación a las características clínicas de estos prematuros que en ocasiones pueden simular episodios sépticos. Así, Cheng y cols evidenciaron un uso profiláctico de antibióticos 9 veces superior (aOR 9.00, 95% CI 8.43–9.60) 7.

Ningún PTT murió aunque se conoce que su riesgo es 4,7 veces superior al del RN a término 3.

Shapiro y Mendoza, observaron que el 6,2% de PTT precisaban reingreso o observación hospitalaria, sobre todo por ictericia (63%) o por infección antes de los 7 días de vida 6, datos superponibles a los del presente estudio.

Respecto a la morbilidad a largo plazo, son escasos los estudios, demostrando peores resultados en el neurodesarrollo en forma de parálisis cerebral infantil, retraso en el desarrollo y mental así como dificultades en el aprendizaje 19, 20, 21.

Por todo ello, los PTT constituyen un grupo poblacional de riesgo, consumiendo un gran número de recursos sociosanitarios 12,17. Wang y cols estimaron un exceso medio de 2630 dólares en cuidados sanitarios por cada PTT respecto al RN a término 11.

Lo ideal sería la prevención del nacimiento precoz de estos RN tomando conciencia, tanto padres como personal sanitario, que la morbimortalidad es elevada y que es preferible, cuando las circunstancias médicas lo permitan, más tiempo de desarrollo fetal intrauterino que extrauterino a pesar de los avances médicos. Si esto no es posible, se realizará un correcto manejo bien en maternidad u hospitalización así como un seguimiento domiciliario para optimizar la asistencia evitando en la media de lo posible la rehospitalización.

CONCLUSIONES:

Los PTT constituyen un grupo de riesgo neonatal de morbilidad, fundamentalmente de enfermedades respiratorias, dificultades en la alimentación, ictericia que precisa fototerapia e hipoglucemia. El motivo más frecuente de reingreso en el período neonatal es la hiperbilirrubinemia. Por ello, es necesario establecer protocolos consensuados de actuación en la maternidad, hospitalización y posterior seguimiento del PTT para optimizar su asistencia.

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