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The Sepsis Six

María Luisa Gómez Grande, Alfonso Ambrós Checa, Hasanía Abdelhadi Álvarez. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario de Ciudad Real. 13005. Ciudad Real

31 enero 2012

RESUMEN:

La sepsis es la segunda causa de muerte en los países industrializados, llevando asociado un importante gasto sanitario. En el año 2004, conscientes del problema, la European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine y el International Sepsis Forum, en el marco de la Surviving Sepsis Campaign publicaron unas recomendaciones, que se actualizaron en 2008, cuyo objetivo era protocolizar el tratamiento de la sepsis. Con ello, se ha conseguido disminuir la mortalidad en 6 puntos. El objetivo de este manuscrito es difundir las recomendaciones de las sociedades científicas y concienciar a los profesionales del Hospital General Universitario de Ciudad Real de la importancia del diagnóstico y tratamiento de la sepsis, animando a aplicar estos paquetes de medidas recomendados precozmente, para evitar complicaciones mayores. Nos limitamos a las medidas recomendadas en las 6 primeras horas por su sencillez, su precio y su eficacia, sin entrar en aquellas reservadas a los pacientes críticos y de aplicación en unidades especializadas.

OBJETIVO:
Realizar una revisión de las recomendaciones vigentes que facilite
concienciar a los profesionales del Hospital General Universitario de Ciudad Real, de la importancia y necesidad del diagnóstico y tratamiento precoces de la sepsis, animando a aplicar estos paquetes de medidas desde cualquier nivel asistencial, para evitar complicaciones mayores y gastos evitables.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Bases de datos bibliográficas (Medline), Revistas científicas, webs científicas , fuentes propias.

SELECCIÓN DE ESTUDIOS:
Basada principalmente en la relevancia científica de las fuentes de información.

SINTESIS DE RESULTADOS:

La sepsis es la segunda causa de muerte en los países industrializados, por delante de la enfermedad oncológica (1, 2); en España se ha estimado la mortalidad anual en 17.000 personas. Esteban et al. en un estudio en hospitales madrileños encontraron 367 casos de sepsis por cada 100.000 habitantes adultos (104 casos de sepsis grave y 31 casos de shock séptico) que suponen un 4,4% de los ingresos hospitalarios; sólo el 32% de los casos de sepsis grave (SpG) recibieron cuidados en una UVI y la mortalidad fue de un 12,8% para el conjunto de las sepsis, un 20,7% para las sepsis graves y un 45,7% en el caso de los shocks sépticos (3).

La mortalidad apenas se había reducido a pesar de los avances farmacológicos, quirúrgicos y de soporte de órganos. La magnitud del problema impulsó a las sociedades científicas americana y europea (European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine y el International Sepsis Forum), en el marco de la Surviving Sepsis Campaign (SSC), a publicar las recomendaciones sobre el manejo de estos enfermos en el año 2004, cuando la evidencia de algunas medidas estaba aún por demostrar (4), (www.survivingsepsis.org)

En el año 2008 se publicó una actualización (5) de estas medidas tras comprobar que aunque la aplicación aislada no tenía gran efecto sobre la mortalidad, a excepción de alguna de ellas, la aplicación conjunta de todas conseguía una reducción de la mortalidad de 6 puntos porcentuales en términos absolutos (6).Actualmente se recomienda el tratamiento de la sepsis utilizando paquetes de tratamiento o bundles. Un bundle es un conjunto de medidas dirigidas a tratar una determinada enfermedad y que, cuando su aplican en bloque, consiguen mejores resultados que cuando se implementan individualmente. Las prácticas incluidas en un bundle se construyen con las mejores evidencias disponibles. Los “Severe Sepsis Bundles” son una serie de medidas terapéuticas que aplicadas sistematizadamente a los enfermos con SpG logran mejores resultados.

En EDUSEPSIS (7), un estudio español sobre optimización del tratamiento de la sepsis siguiendo las recomendaciones de la SSC, la mortalidad hospitalaria combinada de los casos de SpG y shock séptico (SSt) bajó de un 44% a un 39%. Estas recomendaciones consisten en un proceso organizado que permite el reconocimiento precoz y la aplicación de medidas terapéuticas basadas en la evidencia. Los puntos principales de esta estrategia son:

  1. Crear la conciencia del problema de la sepsis entre los profesionales de la salud y los gestores.

  2. Mejorar el diagnóstico: precoz y adecuado.

  3. Optimizar el uso del tratamiento apropiado.

  4. Educar a los profesionales de la salud en el diagnóstico y tratamiento.

  5. Mejorar los cuidados post-UCI de los enfermos sépticos.

  6. Fomentar la recogida de datos para extraer conclusiones para desarrollar estándares generales de cuidados.

El interés por la utilización de protocolos en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis se está implantando con fuerza en los hospitales españoles. En algunos se ha creado lo que se ha dado en llamar un “Código Sepsis”, consistente en una actuación conjunta y protocolizada de todos los servicios en los que puede aparecer un paciente séptico. En este trabajo reflejamos las últimas recomendaciones de la SSC sobre las actuaciones que, aplicadas precozmente, pueden evitar el ingreso del paciente en la UCI y, en cualquier caso, puede rascar unos puntos a las tasas de mortalidad.

Consideramos esta revisión como el primer paso para desarrollar un “Código Sepsis” en el Hospital General Universitario de Ciudad Real.

THE SEPSIS SIX : LA PRIMERA HORA

De la misma manera que en el síndrome coronario agudo, el traumatismo cráneo-encefálico o el ictus, la atención precoz del paciente con sepsis aumenta la supervivencia y disminuye las secuelas, por tanto, el manejo de la sepsis debemos considerarlo urgente independientemente del nivel asistencial en el que nos encontremos.

Aunque nos hemos resistido a la utilización de anglicismos, ciertas expresiones se recuerdan mejor con estos términos; es el caso de “The Sepsis Six” cuya musicalidad, es fácil de traer a la memoria. “The sepsis six es el paquete de medidas terapéuticas que se deben iniciar en la primera hora tras la detección del síndrome séptico; para ello es esencial que el personal sanitario recoja puntualmente las constantes que reflejan signos de sepsis o de disfunción orgánica (frecuencia respiratoria y cardiaca, presión arterial, temperatura o diuresis). La SSC recomienda que durante la primera hora de atención al paciente se realicen las siguientes medidas:

  1. Administrar oxígeno.

  2. Medir el lactato sérico, o la alternativa disponible.

  3. Obtener hemocultivos y/u otros cultivos, en función del origen de la infección, y considerar el control del foco infeccioso (drenar abscesos, evacuar colecciones,…).

  4. Administrar precozmente antibióticos intravenosos empíricos.

  5. Iniciar la administración de fluidos.

  6. Monitorizar la diuresis.

Con estas medidas se pretende 1, conocer precozmente la situación de perfusión tisular, 2, tomar medidas para conocer la etiología microbiana y, 3, atacar con prontitud la etiología y los mecanismos fisiopatológicos de la sepsis.

RESUCITACIÓN: LAS SEIS PRIMERAS HORAS

La SSC (5) recomienda unos bundles basados en la evidencia que tienen que ser completados dentro de las 6 primeras horas de atención al enfermo con SpG, SSt y/o lactato >4 mmol/L (36 mg/dL), asumibles en todos los niveles sanitarios. Resumidas, son:

  1. Medir el lactato sérico y su evolución con el tratamiento.

  2. Obtener cultivos antes de la administración de antibióticos.

  3. Administración de tratamiento antibiótico empírico en las 3 primeras horas, si el paciente está en urgencias, o en la 1ª hora si está ingresado.

  4. Tratar la hipotensión y/o el lactato elevado con fluidos:

    1. Administrar un mínimo de 20 mL/Kg de cristaloides o equivalente.

    2. Administrar fármacos vasopresores para mantener la presión arterial media >65 mm Hg (sólo en unidades especializadas)

  5. Si persiste la hipotensión y/o lactato >4 mmol/L, medir la presión venosa central y la saturación venosa central de oxígeno.

  1. Medición del lactato sérico

El aumento del lactato en los enfermos con SpG o SSt se debe al metabolismo anaerobio derivado de la hipoperfusión tisular y, habitualmente, cursa con hipotensión arterial. Sin embargo, no son sinónimos; en algunas ocasiones pueden detectarse acidosis láctica sin hipotensión, lo que se ha venido a llamar shockencriptado (9). Por otra parte, la hiperlactatemia puede aparecer en situaciones distintas a la sepsis (fallo hepático, efecto farmacológico, shock cardiogénico,…).

Una gasometría venosa, obtenida cuando se canaliza una vía, nos informa rápidamente sobre los niveles de ácido láctico. Aunque se ha discutido de la utilidad de la gasometría venosa frente a la arterial, actualmente no existe consenso y las recomendaciones de la SSC del 2008 aceptan utilizar ambas.

Un menor nivel de ácido láctico indica una mejor perfusión tisular. Durante el tratamiento de la sepsis una determinación aislada no tiene valor pronóstico, pero las determinaciones seriadas pueden guiarnos en el tratamiento (10).

  1. Obtención de cultivos antes de la antibioterapia.

Un 30-50% de los enfermos sépticos presentan hemocultivos positivos. La SSC recomienda obtener cultivos previos a la administración del antibiótico, si esto no supone un retraso importante en la administración de los mismos (recomendación 1C). La obtención de muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico evita que este dificulte el crecimiento del germen en los medios de cultivo (11).

En todo enfermo séptico debemos obtener dos o más hemocultivos. Además, si se sospecha infección de un catéter venoso se deben obtener una muestra de sangre a través de éste; si el crecimiento es más precoz en la sangre del catéter, indica la presencia de infección del catéter. La obtención de muestras para hemocultivos, en enfermos ingresados o en los que acuden a Urgencias, no supone retraso en el manejo precoz del síndrome séptico.

En el caso de un foco accesible (fluido orgánico, herida purulenta o colecciones de acceso quirúrgico) también se deben obtener muestras, preferiblemente mediante aspiración con jeringa y evitando la toma con torunda.

  1. Administración precoz de antibióticos

Algunos trabajos han comunicado que el tiempo de hipotensión previo a la administración del antibiótico en el SSt se correlaciona, inversamente, con la supervivencia (12); otros estudios han confirmado la disminución de la mortalidad de enfermos con sepsis por gram-positivos y gram-negativos al administrar precozmente el tratamiento antimicrobiano apropiado (13, 14). La SSC recomienda la administración del antibiótico empírico en la primera hora de tratamiento de la SpG (clase 1D) y SSt (Clase 1B).

La elección del antibiótico empírico depende de la localización de la infección, de las características epidemiológicas del enfermo y del medio en el que se encuentre. La SSC recomienda una terapia combinada en caso de infección por Pseudomona (2D), aunque la evidencia no es definitiva en este aspecto, y en pacientes neutropénicos (2D).

Recomendaciones:

  1. Establecer protocolos hospitalarios para la antibioterapia precoz (primera hora) en función de las características epidemiológicas del centro y su población.

  2. Dotar de estos antibióticos a los Servicios de Urgencia Hospitalarios y a la UCI para evitar el retraso en la administración.

  3. Administrar los antibióticos simultáneamente a través de varias vías para conseguir rápidamente niveles adecuados frente a todos los microorganismos sospechados.

  4. Cubrir gram-positivos y gram-negativos.

  5. Conseguir la historia clínica del enfermo y aclarar dudas sobre los factores de riesgo (hongos, organismos resistentes, etc.).

  6. Considerar la doble terapia para cubrir Pseudomonas.

  7. En caso de SpS/SSt indicar dosis mayores en la primera administración.

Aunque se debe ajustar la dosis antibiótica a las funciones hepática y la renal y al volumen de distribución, se recomienda la administrar la primera dosis a niveles mayores de los habituales, generalmente el doble, para conseguir niveles óptimos en el foco infeccioso.

  1. Manejo de la hipotensión arterial.

El mecanismo fisiopatológico de la hipotensión en los enfermos con SpS/SSt está determinado por la vasodilatación y por la depresión miocárdica, que producen hipoperfusión y elevación de los niveles de acido láctico. Esta situación necesita de una reposición rápida y vigorosa de fluidos para corregirla lo más rápidamente posible.

Según la SSC si existe hipotensión y/o lactato sérico > 36 mg/dL se debe administrar un mínimo de 20 mL/Kg de cristaloides (o su equivalente en coloides). Los metanálisis y revisiones sistemáticas (15-17) que han comparado cristaloides y coloides no han encontrado diferencias en la mortalidad; sin embargo, el volumen de distribución es mayor para los cristaloides, por lo que se necesita infundir más volumen para conseguir resultados similares.

Recomendaciones:

  1. Administrar un mínimo de 20 mL/Kg de cristaloides o la dosis equivalente de coloides (de 0.2 g/Kg a 0.3 g/Kg).

  2. La velocidad de infusión es de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en los primeros 30 min.

  3. El objetivo es conseguir una presión arterial media >70 mm Hg y frecuencia cardiaca < 110 lpm.

  4. Evitar el edema agudo de pulmón (debe conseguirse una presión venosa central de 8 cm H20 en pacientes no ventilados mecánicamente)

  5. Si el paciente no responde a la infusión de fluidos, buscar otra causa de hipotensión (depresión miocárdica, insuficiencia suprarrenal, neumotórax, taponamiento, etc.).

  6. La resucitación completa con fluidos puede durar más de 24 horas.

  7. Debe mantenerse un hematocrito ≥ 30%

Hay tendencia a considerar que todos los enfermos con hipoxia e infiltrados radiológicos sufren insuficiencia cardiaca; sin embargo, en determinados contextos es más frecuente la presencia de un proceso inflamatorio pulmonar y el tratamiento diurético puede ser contraproducente.

  1. Monitorizar la PVC y la saturación venosa de oxígeno.

La medida que ha conseguido mejores resultados en el proceso de resucitación es guiarse por objetivos de modo que se optimice la perfusión tisular. Dentro de la resucitación del paciente con SpG o SSt, los objetivos a conseguir en las primeras 6 horas son:

-Presión venosa central (PVC) = 8-12 mmHg

-Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg

-Diuresis ≥ 0.5 mL/kg/h

-Saturación de oxígeno venosa central (vena cava superior) ≥70% o Saturación de oxigeno venosa mixta ≥ 65% (grado 1C)

Para ello, más allá del simple aporte de volumen se debe conocer la idoneidad de la precarga cardiaca, para evitar la hipovolemia o la insuficiencia cardiaca, y garantizar un transporte y consumo tisular de oxígeno adecuados. La forma más sencilla de conseguirlo es mediante la monitorización de la presión venosa central (PVC) y la medida de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en esta sangre.

La PVC representa la presión de llenado del ventrículo derecho y aunque no representa la presión de llenado del ventrículo izquierdo, puede utilizarse como objetivo en resucitación. Como otras presiones, puede verse afectada por diferentes situaciones como la hipertensión pulmonar, la ventilación mecánica, la hipertensión intraabdominal, etc. Actualmente, existen dispositivos sencillos para conseguir una medida exacta, no solo con un catéter venoso central, sino también con un catéter de acceso periférico (inserción más fácil, menos complicaciones y de manejo en plantas de hospitalización).

Aunque se han dado las recomendaciones para la reposición de volumen, pueden también utilizarse hemoderivados, es el caso de la presencia de hematocrito ≤30%, en cuyo caso, la administración de concentrados de hematíes mejorará la volemia y la saturación de oxígeno venosa central (SVC02). La monitorización de la PVC no debe retrasar el ingreso en UCI de un paciente con signos de SpS/SSt que no ha mejorado con la resucitación inicial vigorosa.

La SVC02, que representa el aporte tisular de oxígeno respecto al consumo, la obtenemos con una gasometría venosa extraída del catéter venoso central, debiendo ser ≥70% (o Saturación de oxigeno venosa mixta ≥ 65%). Los factores que influyen sobre ella son fundamentalmente: el hematocrito que deberá mantenerse por encima del 30% y la función miocárdica que puede estar deprimida por la sepsis y podemos intentar mejorarla con perfusión de dobutamina.

CONCLUSIONES

En resumen, el tratamiento precoz de la sepsis se debe considerar una urgencia para evitar mayor lesión tisular. La utilización de paquetes de medidas en la primera hora y en las seis primeras horas desde el diagnóstico, mejora la supervivencia de los enfermos sépticos y puede evitar el ingreso en la UCI.

La sepsis es un caso paradigmático de que en Medicina no todo es dinero y recursos tecnológicos; nuevas formas de organización multidisciplinar y la aplicación precoz de los medios disponibles desde hace años han permitido disminuir la mortalidad. Mientras que las nuevas terapias (especialmente las farmacológicas) de elevado coste han fracasado en conseguir mejores resultados, la SSC nos muestra que la simple precocidad diagnóstica y de aplicación de medidas simples y al alcance de todos los niveles asistenciales, puede mejorar la mortalidad y el coste de estos enfermos.

Se impone que en nuestro centro se coordine, entre los diversos servicios implicados en el manejo de estos enfermos, un programa de detección precoz y manejo guiado por objetivos de los enfermos con sepsis.

BIBLIOGRAFÍA:

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  2. Rivers E, Nguyen B et al. Early Goal-Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and Septic Shock. The Early-Goal Directed Therapy Collaborative Group. New Engl J Med 2001;345:1368-77.

  3. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1284-9

  4. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73.
  5. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008;36(1) 296-327
  6. Townsend S, Dellinger RP, Levy MM and Ramsay G. Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine e International Sepsis Forum, 2005. ISBN:0-936145-34-X.

  7. Ferrer R, Artigas A, Levy MM et al.; Edusepsis Study Group. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA. 2008 May 21;299(19):2294-303.

  8. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6.

  9. Vincent JL, Dufaye P, Berre J, et al. Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Med. 1983;11:449–451.

  10. Mikkelsen, M, Miltiades, A, Gaieski,D, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009;37:1-8.

  11. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, et al. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: An evidence-based review. Crit Care Med. 2004;32(Suppl.):S495–S512.

  12. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006; 34:1589-1596

  13. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med. 1998;244:379–386.

  14. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115:462–474.

  15. Choi PTL, Yip G, Quinonez LG, et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999;27:200–210.

  16. Cook D, Guyatt G. Colloid use for fluid resuscitation: evidence and spin. Ann Intern Med. 2001;135:205–208.

  17. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ. 1998;316:961–964.5. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–1377.

Tabla 1. Definiciones

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): respuesta inflamatoria (a la infección, la destrucción tisular,…)que se manifiesta con al menos 2 de los siguientes signos:

  • Temperatura central >38 ºC o <36 ºC

  • Taquicardia (FC >90 lpm).

  • Hiperventilación: taquipnea (FR >20 rpm) o hipocapnia (PaCO2 <32 torr).

  • Leucocitosis (>12.000/mm3), leucopenia (<4.000/mm3) o formas inmaduras>10%

SEPSIS: SRIS en respuesta a una infección demostrada o sospechada.

SEPSIS GRAVE (SpG): sepsis con disfunción de algún órgano, hipoperfusión o hipotensión. Debe incluirse alguno de los siguientes:

  • Oliguria.

  • Alteración aguda del nivel de consciencia.

  • Hipotensión arterial (PAS <90 mmHg o una caída >40 mmHg) sin causa alternativa.

  • Hiperlactacidemia.

SHOCK SÉPTICO (SSt): sepsis con hipotensión que no responde a fluidos y que se acompaña de hipoperfusión o disfunción orgánica.

Adaptado de American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de sepsis.

Infección, documentada o sospechada y alguno de los siguientes:

1. Variables generales

Fiebre (38,3 ºC) o Hipotermia (<36 ºC).

Frecuencia cardiaca >90 lpm (no valorable en pacientes con tratamiento cronotropo negativa).

Taquipnea.

Alteración del nivel de conciencia.

Edemas significativos o balance hídrico positivo (>20 mL/kg en 24 h).

Hiperglucemia (glucosa plasmática >140 mg/dL) en ausencia de diabetes.

  1. Variables inflamatorias

    1. Leucocitosis (>12,000/ μL) o leucopenia (<4000/μL).

    2. Recuento normal de leucocitos con 10% de formas inmaduras.

    3. Proteína C reactiva plasmática: 2 SD sobre el valor normal.

    4. Procalcitonina plasmática 2 SD sobre el valor normal.

  1. Variables hemodinámicas:

    1. Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg; PAM <70 mm Hg; o una caída de 40 mmHg de la PAS en adultos o 2 SD debajo de lo normal para la edad).

  2. Variables de disfunción orgánica:

    1. Hipoxia arterial (PaO2/FIO2 <300).

    2. Oliguria aguda (diuresis <0.5 mL/Kg/h durante al menos dos horas, a pesar de una adecuada resucitación con fluidos.

    3. Aumento de la creatinina >0.5 mg/dL.

    4. Alteración de la coagulación (INR >1.5 o a PTT>60 s).

    5. Íleo (ausencia de ruidos intestinales).

    6. Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000/μL).

    7. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4 mg/dL).

  3. Variable de perfusión tisular:

    1. Hiperlactatemia.

    2. Disminución del relleno capilar.

Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International. Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256.

Tabla 3. Grados de evidencia