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Detección de células tumorales circulantes por métodos moleculares en pacientes con cáncer de mama: ¿posible marcador pronóstico?

Luis Sáenz Mateos, Carmen María Cabrera Morales, Teodoro Javier Palomino Muñoz, Pilar García-Chico Sepúlveda. Servicio de Análisis Clínicos.

31 enero 2012

RESUMEN:

El cáncer de mama es la neoplasia que con más frecuencia se diagnostica en la mujer. Sin embargo, a pesar de los avances en su detección y tratamiento la mortalidad sigue siendo todavía muy significativa, siendo la enfermedad metastásica la principal causa.

En la actualidad se conoce, que la dispersión metastásica de un carcinoma mamario localizado ocurre en estadios tempranos mediante la diseminación de células tumorales circulantes (CTCs). Siendo el principal destino de éstas células, los gánglios linfáticos, médula ósea, sangre periférica, y otros órganos distales.

Por lo tanto, la detección de CTCs en sangre periférica por técnicas moleculares representa un método útil tanto en el diagnóstico de metástasis y recidivas, así como en la evaluación de la progresión de la enfermedad. Además podría funcionar como una “biopsia a tiempo real” para evaluar y monitorizar la respuesta al tratamiento en las pacientes con metástasis, indicando las respondedoras de las no-respondedoras, y posibilitando nuevos tratamientos.

Objetivo:

Revisar la bibliografía más relevante sobre la detección de CTCs por métodos moleculares como herramienta valiosa en el estudio del carcinoma mamario.

Estrategia de búsqueda: Búsqueda de datos bibliográficos en Doyma-Elsevier, y Pubmed. A partir de revisiones sistemáticas y artículos originales nacionales e internacionales, así como de la asistencia a ponencias de congresos.

Selección de estudios: Los artículos se han seleccionado atendiendo a la metodología de detección de CTCs, a los tipos de marcadores utilizados y a la relevancia científica obtenida.

Síntesis de resultados:

INTRODUCCIÓN

El carcinoma mamario sigue siendo el tipo de neoplasia que con más frecuencia se diagnostica en la población femenina a nivel mundial, con una estimación de aproximadamente un millón de nuevos casos anuales1. Representando una de las principales causas de muerte por cáncer en la mujer (15% de todas las muertes por cáncer en las mujeres)2.

A pesar de las mejoras en su detección y tratamiento, alrededor de un 30-40% de las pacientes finalmente fallece por la enfermedad, fundamentalmente por el desarrollo de enfermedad metastásica3. La dispersión metastásica ocurre en el 50% de los casos de pacientes con carcinoma mamario localizado. Y en alrededor del 30% de las pacientes sin enfermedad detectable en los gánglios linfáticos durante el segundo y tercer año, llegando incluso en algunos casos al quinto año, después del diagnóstico3-5.

Existen muchos investigadores que creen que la detección de estas células potencialmente metastásicas en médula ósea (células tumorales diseminadas, DTCs)3,4 o en sangre periférica (CTCs)6-8 podrían revelar información pronostica adicional a la conseguida con el sistema de estadiaje actual del cáncer de mama9. Además existen estudios en los que se ha observado que dichas células acumulan un menor número de alteraciones genómicas que las células del tumor primario, sugiriendo que la diseminación de las CTCs ocurre en una fase temprana de la enfermedad10. Teniendo en cuenta este dato, muchos de los pacientes diagnosticados de cáncer de mama en estadios precoces podrían ser considerados como afectos de una enfermedad sistémica11. En el caso de la enfermedad metastásica, la detección de CTCs podría ser utilizada como “una biopsia a tiempo real” para evaluar y monitorizar la respuesta al tratamiento12-14.

En el presente trabajo se realiza una revisión de los estudios en los que se detectaron CTCs mediante técnicas moleculares de detección de DNA y mRNA a partir de sangre periférica de pacientes con cáncer de mama. Así como una descripción de los marcadores moleculares más relevantes elegidos para el estudio de dicha enfermedad.

Células Tumorales Circulantes: CTC´s

Las CTCs son células tumorales epiteliales que se encuentran en la sangre periférica de pacientes con cáncer de mama en un estadio temprano2,15. Dichas células fueron descritas por primera vez 1869 en pacientes con cáncer16. Éste hallazgo permitió que durante mucho tiempo, se supusiera que la presencia de dichas células significaba una progresión de la enfermedad neoplásica y que se podría relacionar directamente con la aparición de metástasis tumorales. Pero su verdadero significado biológico no pudo establecerse por su escaso número y por no contar en aquel momento con técnicas que permitieran su aislamiento e identificación. Gracias al desarrollo de nuevas técnicas, se ha puesto de manifiesto que las CTCs poseen alteraciones genómicas características propias de células malignas, y que rara vez se encuentran en sangre periférica de personas sanas4,17.

Se estima que solamente 1 de cada 105-106 CTCs presentes en sangre periférica pueden ingresar en tejidos distantes del tumor primario y que sólo un pequeño porcentaje de estas células va a desarrollar una enfermedad metastásica18,19. La detección de dichas células y su monitorización durante el seguimiento y tratamiento de las pacientes, podría tener un gran valor clínico con respecto a una predicción temprana de recidiva20-22, incluso pudiendo superar los resultados obtenidos con los marcadores tumorales séricos clásicos23,24. La utilidad clínica de la detección de CTCs ha sido también demostrada en el cáncer de mama metastático2,25, en cáncer colorectal y de próstata metastáticos26,27. Así como en el cáncer pancreático28, gástrico29, de vejiga30, y de pulmón entre otros31.

MÉTODOS DE DETECCIÓN:

El hecho de que la muestra a analizar sea sangre periférica convierte a esta técnica en un método ventajoso, ya que su recogida es relativamente sencilla, pero además se puede realizar de forma reiterada, al contrario que en las muestras procedentes de médula ósea. Además, muchos pacientes que no presentan células tumorales diseminadas en médula ósea sí presentan células tumorales circulantes en sangre periférica32,33.

Las CTCs son indetectables por los métodos de rutina actuales de imagen y laboratorio34. Para su detección se utiliza un paso previo de enriquecimiento pre-analítico basado en aspectos morfológicos de las CTCs (como el tamaño o la densidad), y técnicas de inmunoseparación (de esta manera se incrementa la sensibilidad del ensayo)23. Seguido de métodos de detección directos basados en inmunocitoquímica, inmunofluorescencia y citometría de flujo, o bien mediante métodos indirectos moleculares (detección de mRNA por RT-PCR)32,35,36. El uso de esta gran variedad de métodos de detección para CTCs dificulta la comparación de los resultados entre los distintos estudios.

En la presente revisión nos hemos centrado en los trabajos que han utilizado los ensayos de ácidos nucleicos con multimarcadores moleculares, por ser los más sensibles y específicos; aunque presenten el inconveniente de no poder observar la morfología de las células37.

Los más usados son la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, cuantitativa o cualitativa), la transcripción reversa (RT-PCR) y algunas variaciones de la misma, en las que se requiere un paso previo de transcripción reversa a partir de mRNA específicos38 (Tabla 1). La PCR a partir de DNA genómico se utiliza para identificar y caracterizar CTCs, mediante la búsqueda de mutaciones puntuales en oncogenes o genes supresores de tumores; siendo su principal desventaja la gran variabilidad genética entre diferentes tipos histológicos de tumor32. Además, la PCR tiene menos especificidad; no está claro si el DNA libre que es amplificado en sangre periférica es de CTCs o si proviene de tumores primarios, tumores metastásicos o de tejido normal19. Sin embargo con la RT-PCR se detecta en sangre periférica pequeñas cantidades de moléculas de mRNA específicas de determinadas proteínas que sólo son expresadas por las células epiteliales del tumor sólido. Éste fenómeno además de demostrar la presencia de la célula tumoral en sangre, también demuestra que posee su maquinaria de transcripción activa y que por tanto su capacidad invasiva está intacta11,39.

Tabla1. Métodos de detección de CTCs basados en ensayos de ácidos nucleicos.

Técnica

Volumen de muestra

Principio

Ventajas

Inconvenientes

PCR

5-10 mL

DNA

Alta sensibilidadFase de enriquecimiento preanalítica corta Baja especificidadNo análisis morfológico
RT-PCR

5-10 mL

RNA

Alta sensibilidadDetección de CTCs viables No análisis morfológico
Nested RT-PCR

5-10 mL

RNA

Sensibilidad muy altaDetección de CTCs viables No análisis morfológico
RT-PCR a tiempo real

5-10 mL

RNA

Alta sensibilidadDetección de CTCs viablesCuantificación celular No análisis morfológico
RT-PCR a tiempo real multimarcador

5-10 mL

RNA

Alta sensibilidad y alta especificidadDetección de CTCs viablesCuantificación celular

Significación pronóstica en el cáncer de mama precoz

No análisis morfológico

 Sin embargo, el principal inconveniente al que se enfrenta la RT-PCR es la detección de falsos positivos32. Mediante: a) la contaminación con DNA genómico durante la extracción del RNA; b) la expresión ilegítima de los marcadores en otros tipos celulares (transcripción en bajas cantidades de un gen específico de tejido en células no específicas); c) la inducción de los genes usados como marcadores por citoquinas o por factores de crecimiento en trastornos hemáticos32,40; y d) la presencia de pseudogenes32,41,42. Tanto con el uso de la nested RT-PCR y de la RT-PCR a tiempo real se consigue aumentar la sensibilidad, se puede discriminar la transcripción ilegítima, así como diseñar oligonucleotidos que no amplifiquen DNA genómico o pseudogenes resolviendo en gran parte las falsos positivos que puedan aparecer43,44. Mediante la RT-PCR a tiempo real se consigue una sensibilidad en la detección de 1 CTC entre 106 células nucleadas de sangre periférica45-47. Siendo el método que mejor se perfila para la detección de recidivas por vía hematógena y para identificar el alto riesgo de metástasis en el cáncer de mama48-50.

Papel de las CTCs en el cáncer de mama

Las CTCs han sido ampliamente estudiadas por su valor pronóstico en el cáncer de mama. Cuando están presentes después de una cirugía potencialmente curativa en sangre periférica, es lógico pensar en riesgo de recidiva y por tanto las pacientes son obvias candidatas al tratamiento adyuvante51.

Hay autores que describen que en el cáncer de mama precoz, la detección de CTCs mediante la cuantificación tanto por nested RT-PCR como por RT-PCR a tiempo real del marcador CK19 (citoqueratina 19) es un factor pronóstico independiente que disminuye el intervalo libre de enfermedad (disease-free interval, DFS) y la supervivencia general (“overall survival”, OS)6,52,53. Así, en un estudio en el que se usó la RT-PCR a tiempo real, se detectaron células CK19 positivas en el 32.7% de pacientes con cáncer de mama en estadio I y II después de quimioterapia adyuvante; y su presencia fue un factor pronóstico independiente que redujo el DFS y la OS54.El mismo grupo investigador, en otro trabajo detectó CTCs positivas en sangre periférica para RNAm CK19 en el 21.6% de 167 pacientes de cáncer de mama con ganglio axilar negativo, antes de la administración de quimioterapia adyuvante. La presencia de estas células fue un peor factor pronóstico independiente del DFS y de la OS6,7. Los mismos autores detectaron CTCs positivas en sangre periférica para mRNA CK19 en el 40.8% de 444 pacientes con estadios I-III de cáncer de mama y antes de la quimioterapia adyuvante8. La presencia de estas células fue un factor pronóstico independiente que acortó el DFS y la OS. A pesar de los datos del estudio anterior, sólo el 30% de las pacientes CK19 mRNA positivos para CTCs recidivaron, mientras que un 15% de las pacientes CK19 mRNA negativos terminaron recidivando y muriendo de cáncer de mama después de 5 años de media de seguimiento8. Las posibles razones por las cuales a estas últimas pacientes no se les detectó CTCs en sangre periférica podrían ser varias, como por ejemplo por un error en la muestra, podría atribuirse a una subóptima sensibilidad del ensayo o de las citoqueratinas usadas como marcadores de células tumorales circulantes o incluso a la pérdida de los marcadores celulares epiteliales como consecuencia de la diseminación tumoral55. Por otro lado, las pacientes en las que se detectó la presencia de CTCs y no sufrieron ninguna recidiva probablemente se debiera a la baja especificidad del marcador utilizado. Por ambas razones, está claro que la determinación de CTCs hasta el momento no ha ofrecido siempre un pronóstico relevante. Para mejorar este aspecto, se ha intentado aumentar la sensibilidad/especificidad en la detección de CTCs para que además de servir como una herramienta pronóstica, defina también las subpoblaciones de CTCs con gran capacidad invasiva y resistente56,57. Para ello se han realizado varios estudios con otros marcadores que podrían ser sustitutos de las citoqueratinas como marcadores de recidiva, como por ejemplo mucinas, mamoglobina-A (MGB1), maspina, antígeno carcinoembrionario (CEA), HER2, EGFRvIII y cathepsina D40,58-66(en la Tabla 2 se describen los trabajos más destacados).

Tabla 2. Distintos marcadores moleculares estudiados.

Marcadores moleculares Tipo de cáncer de mama Nº pacientes (% de marcador expresado) Método de detección Referencia Resultado

HER2

 

Operable: antes y después de quimioterapia adyuvante 214 (prequimoiterapia 21%. Se elimina 30% tras tratamiento)

Nested

RT-PCR

Apostolaki et al. 2007 (64) La detección de CTCs positivas para HER2 fue un factor pronóstico independiente para el DFS, la detección de dicho marcador tras quimioterapia redujo dicho intervalo pero no la OS.

HER2

 

Operable: antes de quimioterapia adyuvante 216 (24.5%)

Nested

RT-PCR

Apostolaki et al. 2009 (78) La detección de CTCs positivas para HER2 fue un factor pronóstico independiente para el DFS y la OS, la detección de dicho marcador antes de la quimioterapia redujo dichos intervalos.
MGA Operable 101 (13.9%)

Nested

RT-PCR

Ntoulia et al. 2006 (61) La detección de CTCs positivas MGA fue un factor de riesgo independiente que redujo el DFS. El 64,3% de las pacientes MGA positivas, recidivaron.
CK-19, MGA y HER2 Precoz: antes de quimioterapia adyuvante 175 (CK-19: 41.1%; MGA: 8%;HER2: 28.6%)

RT-PCR a tiempo real multimarcador

Ignatiadis et al. 2008 (69) La presencia de CTCs redujo el DFS y la OS
CK-19 Precoz: después de quimioterapia adyuvante 179 (41%)

RT-PCR a tiempo real

Xenidis et al. 2009 (109) La detección de CTCs positivas para CK-19 fue un factor independiente que redujo el DFS y la OS tras la quimioterapia adyuvante, indicando enfermedad residual resistente.
ER/PR Precoz 48 (ER: 25%; PR: 4%)

RT-PCR

Fehm et al. 2009 (110) El perfil de expresión de estos marcadores en las CTCs difiere del perfil del tumor primario influyendo en la elección del posible tratamiento.
CK-19 Pacientes en quimioterapia 30 (CK-19: 33%)

Nested

RT-PCR

Bozionellou et al. 2004 (111) 30 pacientesCK-19 positivos en CTCs y DTCs, que tras quimioterapia 28 (93%) negativizan la expresión de CK-19 manteniéndose negativa hasta 12 meses evaluando la evolución del tratamiento.
CK-19 Precoz: antes de quimioterapia adyuvante 444 (CK-19: 40.8%)

RT-PCR

Ignatiadis et al. 2007 (8) CTCs: mal pronóstico clínico para los pacientes antes de la quimioterapia adyuvante
Survivina, TERT y MGA. Operable y tratable: antes de quimioterapia 96 (Survivina: 36.2&; Telomerasa: 59.6%; MGA: 33%

RT-PCR a tiempo real multimarcador

Shen et al. 2009 (71) La detección conjunta de los marcadores aumentó la sensibilidad (70.2%) y la especificidad (100%) pudiendo tener significado clínico en la monitorización temprana de estos pacientes que podrían desarrollar metástasis o recidivar.
STC-1, GalNacT y MAGE-A3 Precoz 90 (al menos 1 marcador detectado en el 29% pacientes estadio I, 45% estadio II y 77% estadio III).

RT-PCR a tiempo real multimarcador

Nakagawa et al. 2007 (74) Los niveles de CTCs obtenidos correlacionan con la progresión tumoral
MGA y Maspina Pacientes antes y después de quimioterapia 85 (pretratamiento, MGA: 11.7%; Maspina: 23.5% )

Nested

RT-PCR

Bitisik et al. 2010 (105) El 33% de los pacientes MGA positivos después de la terapia desarrollaron metastasis. La detección de MGA podía utilizarse para evaluar la respuesta a la terapia, mientras que la expresión de maspina indicaría mayor resistencia.
TF Metastásico 16 (TF: 80%)

Nested

RT-PCR

Otero LL et al. 2011 (94) Las pacientes con niveles altos de expresión de las CTCs del marcador TF obtuvieron una peor OS.

Existen muchos investigadores que basándose en la heterogeneidad de las CTCs han optado por realizar ensayos utilizando múltiples marcadores a la vez por RT-PCR67-69. Pero hay que destacar un estudio en concreto, en el que por primera vez se describe el uso de la RT-PCR a tiempo real con multimarcadores (CK19, mamoglobina-A y HER2) para detectar CTCs. En dicho estudio se pronostica un peor resultado clínico en pacientes con cáncer de mama precoz y demuestra ser un ensayo mucho más sensible y especifico comparado con la detección de CTCs por RT-PCR a tiempo real con un único marcador69. Otros investigadores utilizando el mismo método con los marcadores p1B, PS2, CK19 and EGP2 en pacientes con cáncer de mama metastásico, observaron que la positividad para estos marcadores se asociaba (29/94 pacientes) con una peor supervivencia libre de progresión (“progression-free survival”, PFS) y peor OS. Para las pacientes CTCs positivas la supervivencia media fue de 6 meses, mientras que las pacientes CTCs negativas la supervivencia media fue de 18 meses25. Estos estudios junto con algunos otros descritos en la Tabla 2, evidencian que el uso de varios marcadores aumenta la probabilidad de detectar CTCs que hayan perdido algún marcador epitelial como consecuencia de la diseminación tumoral70,71.

 Clásicos y nuevos marcadores:

Citoqueratina 19

Es una proteína de filamento intermedio expresada en todos los epitelios y en un pequeño número de otros tejidos. Existen numerosos estudios que la presentan como un marcador prometedor y sensible para la detección de células de cáncer de mama en ganglios linfáticos axilares, sangre periférica y médula osea52,67,72. Pero hay autores que han encontrado expresión de este marcador en sangre periférica41 y en médula ósea de pacientes sanos, e incluso en pacientes con neoplasias hematológicas73, cuestionando su utilidad como marcador específico de detección de CTCs en el cáncer de mama. En cualquier caso la citoqueratina 19 es estable y tiene un nivel alto de expresión en tumores epiteliales, lo que la convierte en un marcador general de cánceres epiteliales18. Y en un marcador potencial de enfermedad mínima residual en sangre en el cáncer de mama67, pudiéndose detectar entre el 20% al 40% de las pacientes mediante RT-PCR75.

HER-2

Se trata de una glicoproteína perteneciente a la familia de receptores celulares de membrana ErbB con actividad tirosinquinasa en su dominio intracitoplasmático76. La amplificación del gen Her-2 se ha encontrado en el 25-30% de los tumores de mama estudiados, y resulta en un aumento de expresión de la proteína que correlaciona positivamente con el número de metástasis y es indicativo de enfermedad recurrente77. Existe un estudio reciente en el que se detectó la expresión de HER-2 en CTCs en 53 pacientes de un total de 216 con cáncer de mama precoz antes del tratamiento adyuvante. Este dato se asoció con una peor DFS y OS. Este trabajo, junto con otros reflejados en la Tabla 2, concluye que el nivel de mRNA de HER-2 podría ser un marcador pronóstico independiente importante para la detección de CTCs en esta clase de pacientes78.

Telomerasa

La telomerasa (TERT) es una ribonucleoproteina que pertenece a un complejo multiproteico con actividad retrotranscriptasa, que mantiene la longitud de los telómeros de los cromosomas. Se ha encontrado una expresión positiva en el 90% de los cánceres siendo esta paso crucial para que una célula se transforme en inmortal79. La TERT no se expresa generalmente en las células somáticas diferenciadas. Este marcador se ha detectado en plasma80, en células mononucleares de sangre periférica81, y en tumores primarios de diferente histología incluido el cáncer de mama82,83. En un estudio actual se ha encontrado la expresión de TERT en CTCs en el 59,6% de los pacientes con cáncer de mama estudiados; siendo negativa la expresión de dicho marcador en voluntarios sanos y controles71. La expresión de TERT en estas pacientes correlacionó con la clasificación TNM (internationally used tumor, node, metastases staging system) y la metástasis linfática. TERT se expresó en el 24.2, 67.9, 80, y 100% de los pacientes clasificados por la TNM en estadios I, II, III y IV respectivamente. Para aumentar la sensibilidad y la especificidad del estudio, los autores incluyeron la determinación de otros marcadores como la survivina y la mamoglobina mediante RT-PCR a tiempo real y concluyeron que este ensayo con multimarcadores podría ser muy útil en la monitorización clínica del cáncer de mama precoz y en su diseminación por vía hematógena desarrollando metástasis o recidivas71.

Maspina

La maspina es una proteína relacionada con la familia serpina de inhibidores de la proteasa. Es sintetizada por las células epiteliales del tejido mamario y aunque se desconoce su mecanismo de acción, se sabe desde hace más de 10 años que actúa como una proteína supresora de tumores inhibiendo la motilidad, la capacidad invasiva y metastásica de las células cancerígenas de la mama84,85.

Esta descrito que la maspina es uno de los pocos genes expresados por las células epiteliales, capaz de discriminar entre tumores primarios y sus metástasis, sugiriendo que las metástasis del cáncer de mama son distintas a nivel molecular de sus tumores primarios86. Tanto por inmunohistoquímica, hibridación in situ como por RT-PCR se ha visto disminuida la expresión de maspina en tumores avanzados (metástasis), este dato sugiere que pacientes de cáncer de mama con menor expresión de maspina podrían tener un mayor riesgo de desarrollar metástasis87,88.

Gracias a los ensayos basados en la detección de ácidos nucléicos, se ha conseguido aumentar la sensibilidad en la detección de las CTCs analizando la expresión de maspina en sangre periférica de pacientes con cáncer de mama,88-90. Como además se trata de una proteína expresada únicamente por las células epiteliales, la convierte en un marcador específico para la detección de células ocultas de cáncer de mama, no habiéndose detectado ni en sangre periférica, ni en médula ósea de personas sanas, ni en pacientes con neoplasias hematológicas73,89,90.

Factor Tisular

El Factor Tisular (TF), también conocido como tromboplastina o factor III de la coagulación, es una glicoproteína transmembrana que actúa como iniciador de la cascada de la coagulación. En los procesos de metástasis dicho marcador se encuentra sobreexpresado sugiriendo que podría jugar un importante papel91. Existe un trabajo muy actual con 16 pacientes con carcinoma de mama avanzado, en el que utilizando la nested RT-PCR, se observó que el 80% de las pacientes con elevada expresión de TF terminaron falleciendo, mientras que solo el 18% de aquellas con bajos niveles de TF tuvieron el mismo comportamiento. Las pacientes con altos niveles de expresión de TF mostraron una peor OS, lo que convierte al TF como un potencial marcador pronóstico en el cáncer de mama metastásico. Pero la mayor objeción que presenta éste marcador son los posibles falsos positivos, aunque no se expresa en la mayoría de las células expuestas al flujo sanguíneo92; sin embargo los monocitos, células endoteliales, y los macrófagos en condiciones de inflamación podrían expresarlo por estimulación de citoquinas 93. Los autores concluyen que necesitan nuevos estudios para analizar personas sanas, y pacientes con otras enfermedades para establecer la especificidad del marcador. Y establecer mediante RT-PCR a tiempo real un valor de corte para discriminar entre los niveles de TF en enfermedades inflamatorias y los niveles en el cáncer de mama metastásico94.

Mamoglobina A

La mamoglobina A (MGA) es una proteína que exhibe homología con varias proteínas secretoras epiteliales, formando parte de la superfamilia de las secretoglobinas (SCGB)95. Su expresión no está asociada con la lactancia sino con la proliferación de la glándula mamaria y la diferenciación terminal95. Sin embargo, hasta el día de hoy su función es desconocida96.

La determinación de MGA se ha convertido en uno de los principales métodos para la detección de CTCs mediante RT-PCR, y es el marcador de cáncer de mama más estudiado después de la citoqueratina 19 (CK-19)32. Existen datos que reafirman a la MGA y a la maspina como marcadores específicos para cáncer de mama, expresándose en un 97% y un 80% de las muestras de tejido con carcinoma mamario, respectivamente73. Hay un estudio actual que demuestra como la detección de CTCs por nested RT-PCR, usando como único marcador la mamoglobina en pacientes con cáncer de mama invasivo en el momento del diagnóstico, se asocia con un peor pronóstico, los autores proponen a la mamoglobina como un indicador pronóstico adicional97.

Aunque parecía que la expresión de MGA estaba restringida a la glándula mamaria adulta98, en estudios recientes se ha detectado también en tejidos normales y malignos del tracto genital femenino (cérvix, útero y ovario) y en efusiones malignas ginecológicas99-103. Sin embargo, se ha encontrado una expresión de MGA significativamente mayor en tejidos de mama respecto de tejidos de ovario y de endometrio101. También se ha visto expresión de MGA en tejidos normales y en tumores de las glándulas sudoríparas103, y salivales102; y raramente y en bajo grado de expresión en otros tejidos99.

En sangre periférica de personas sanas sin embargo, son numerosos los trabajos en los que no se detecta ningún caso de expresión de MGA, demostrando su gran especificidad (superando incluso a la CK19)40,104,106. A diferencia de la maspina, la MGA no es inducida por ninguna citoquina lo que se traduce en una mayor especificidad. Al no haber interferencia por citocinas se evita de este modo posibles falsos positivos107. Los resultados de numerosos estudios sugieren que MGA es un marcador de alta especificidad e independiente de los factores pronósticos tradicionalmente utilizados en el cáncer de mama55,61,100,106,108.

CONCLUSIONES:

Las perspectivas futuras en el uso de esta tecnología y de estos marcadores para la detección de CTCs son muy buenas. Pero es necesario realizar nuevos estudios clínicos para corroborar si la expresión de estos marcadores en sangre periférica de pacientes con carcinoma mamario (principalmente en las pacientes sin evidencia de metástasis), puede brindar un pronóstico en la evolución de la enfermedad y contribuir en la elección del tratamiento que haya que seguir para prevenir su recidiva. Además, la estandarización de las técnicas moleculares para la determinación de CTCs en los laboratorios clínicos asistenciales es hoy día relativamente sencilla.

En un futuro cercano, la detección de este tipo de células y su estudio genético en profundidad, podría ser una herramienta predictiva útil para la individualización del tratamiento del cáncer de mama.

AGRADECIMIENTOS:

Los autores agradecen a la Dra. Juana María Mateos Muñoz su ánimo y apoyo en la preparación de este trabajo

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