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La esofagitis eosinofílica como causa de impactación por cuerpo extraño. Análisis de nuestra experiencia.

J Rodríguez Sánchez-M *, C Verdejo Gil*, B López Viedma *, F Martín Dávila **, R Lorente Poyatos *, AJ Hernández Albujar*, E Rodríguez Sánchez * *Unidad de Endoscopia (Sección de Aparato Digestivo). Hospital General Universitario.Ciudad Real (España). ** Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario. Ciudad Real (España).

25 octubre 2011

RESUMEN

Introducción: La impactación del bolo alimentario en el esófago, supone un síntoma de debut frecuente en los pacientes con esofagitis eosinofílica (EEo). Este hecho, puede suponer un cambio en la epidemiología  y en el manejo clínico de esta urgencia endoscópica.

Material y métodos: Análisis retrospectivo sobre  131 urgencias endoscópicas por impactación de cuerpo extraño (CE). Se estudiaron las características epidemiológicas, hallazgos endoscópicos, el tipo de CE, la tasa de desimpactación y antecedentes de impactación los 3 años  previos al estudio. El análisis estadístico se realizó mediante los test de χ2 y t-student.

Resultados: 131 pacientes, 65% varones; edad media 56 años. Hallazgos endoscópicos:  34,4% esófago normal (45/131) y el 20% esófago de características endocópicas  de EEo (26/131). El bolo de carne fue el CE más frecuente (60,3%; 79/131). En los pacientes impactados por alimento la sospecha de EEo fue el hallazgo endoscópico más frecuente. El subgrupo de pacientes impactados con bolo alimentario y con diagnóstico final de EEo presentó una edad media menor, que aquellos con otras causas de impactación (36,47 vs. 64,45; p=0,00), así como un mayor porcentaje de antecedentes de impactación previos (38% vs. 6%; RR= 15,70 IC95%(3,60-62,50; p=0,00).

Conclusión: La urgencia por impactación de CE es un hecho frecuente en nuestra práctica clínica. La EEo es una causa a tener en cuenta en este tipo de pacientes, por lo que debemos sospecharla ante enfermos impactados por bolos alimentarios, jóvenes y  con antecedentes de impactación previa.

INTRODUCCIÓN

La impactación por cuerpos extraños (CEs) esofágicos es un hecho frecuente en la práctica clínica diaria, que supone en nuestro medio, siendo la segunda causa de urgencia endoscópica tras la hemorragia digestiva alta (1) .  Clásicamente, la impactación tras su ingesta voluntaria ocurre en población pediátrica con un pico de incidencia entre los 6 meses y los 6 años de edad (2), en presos y en pacientes con retraso mental. Otra población de riesgo cuya  impactación es accidental, es aquella constituida por pacientes con edad avanzada, con deterioro cognitivo y que no poseen dentadura(3). Clasicamente se ha descrito, que la mayoría de CEs que alcanzan el tracto digestivo superior no se impactan, requiriendo atención médica en un 10%-20% de casos y en un 1% tratamiento quirúrgico (4). Sin embargo recientemente se han publicado que en población con ingesta intencionada, la tasa de intervención endoscópica oscila entre un 63% a un 76%, con una tasa de intervención quirúrgica cercana del 10% (5). Afortunadamente las tasas de mortalidad registradas son extremadamente bajas (3, 6). Aunque el número de complicaciones aumenta en el subgrupo de pacientes que ingieren CEs de forma intencionada (5). En los últimos años, se ha visto un incremento importante de los episodios de impactación en pacientes jóvenes, principalmente motivado por la existencia  de esofagitis eosinofílica (EEo) (7). De hecho, La impactación del bolo alimenticio  en el esófago, supone un síntoma de debut frecuente (25%-100%) en estos pacientes (8). En los últimos años se está produciendo un incremento en el diagnóstico y prevalencia de este trastorno inmunoalérgico esofágico. Lo cual puede condicionar un cambio en las características epidemiológicas y en el manejo clínico de la urgencia endoscópica por impactación de CE.

El objetivo de este estudio es conocer las características clínicas y demográficas de los pacientes atendidos de forma urgente por impactación esofágica de CE, en la Unidad de endoscopia digestiva  de nuestro Hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

Selección de pacientes:
Se analizaron retrospectivamente 131 urgencias endoscópicas por impactación de CEs, atendidas en el Servicio de Aparato Digestivo, en un periodo de dos años (desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2010).  Los pacientes acudieron al Servicio de Urgencias remitidos por el Centro de Salud o por otro hospital que carecía de métodos para solventar la impactación por CEs. A estos pacientes, se les realizó una radiografía de cuello en dos proyecciones y una radiografía tórax y abdomen.

Procedimiento endoscópico:
Una vez descartada la contraindicación de la endoscopia (principalmente la perforación de víscera hueca), a los pacientes se les realizó una gastroscopia bajo sedación consciente, en las 6 horas posteriores a su llegada al hospital. Se realizó la desimpactación del cuerpo extraño, mediante los distintos instrumentos habilitados al respecto (Asa de polipectomía, Red de Roth, fórceps, cesta de Dormia), introduciéndolos por el canal de trabajo del endoscopio. El objetivo primordial era la extracción del CE aunque, en ocasiones, esto resultó dificultoso dada la poca consistencia sólida del mismo, por lo que se optó por fragmentar el bolo y hacerlo progresar hacia el estómago mediante insuflación y leve presión con la punta del endoscopio como recoge la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), en su última guía de consenso publicada en 2011 (3).  Los datos endoscópicos se obtuvieron de la base de datos de la unidad (Endobase. OlympusⓇ). Los pacientes que presentaron características endoscópicas sugestivas de EEo (exudados blanquecinos, pseudoanillos, estrias longitudinales, fragilidad mucosa), se remitieron a la consulta ambulatoria para continuar estudio, y fueron analizados de forma independiente. Se estudiaron las características epidemiológicas de la muestra, los hallazgos endoscópicos, el tipo de cuerpo extraño, la tasa de desimpactación y antecedentes de impactación los 3 años  previos al estudio. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, comprobando aquellos pacientes diagnosticados de EEo en base a criterios clínicos e histológicos (6).  En aquellos pacientes de los que no se disponía de información suficiente en la historia clínica, se les realizó una entrevista telefónica.

Análisis histológico:
Se remitieron las muestras de biopsia al Servicio de Anatomía Patológica, donde fueron fijadas en formol e incluidas en parafina. Se realizaron cortes seriados de 3 a 5 μm  con micrótomo y se tiñeron con hematoxilina y eosina. Se examinaron con microscopio óptico Nikon Eclipse 80i . También fueron teñidas con PAS para descartar la presencia de hongos. Se diagnósticó como “histología compatible con EEo” cuando se observaban, al menos, 15 eosinófilos por campo de gran aumento (40x) (GCA x 40) y, sobre todo, si éstos predominaban en las capas altas del epitelio esofágico (a diferencia de la esofagitis por reflujo donde lo suelen hacer en estratos más bajos) y se agrupaban en pequeñas colecciones (microabscesos).

Análisis estadístico:
Se construyó un formulario de recogida de datos en formato ACCESS 2007, con lo que se genero una base de datos. Dicha base de datos se exportó al paquete estadístico PASW18, donde se hallaron los resultados tras la aplicación de las herramientas de estadística descriptiva. En cuanto a la estadística inferencial, se usaron los Test de χ2  para variables cualitativas y T-Student para las cuantitativas. La significación estadística fue determinada por un Error α(p<0,05).

RESULTADOS

Este estudio incluyó a 131 pacientes (85 varones y 46 mujeres) que nos fueron remitidos por impactación de CE, en un periodo que abarcó 2 años (de enero de 2009 a diciembre de 2010). La media de edad fue de 56 años (1-99 años) de los cuales, 14 pacientes fueron menores de 18 años. La causa más frecuente de urgencia endoscópica fue  la hemorragia digestiva alta (61%; 330/536), seguida de la impactación por CE (24%; 131/536) (Gráfico 1).

Gráfico 1. Urgencias endoscópicas durante 2009-2010. HDA: hemorragia digestiva alta; HDB: hemorragia digestiva baja; PEG: problemas derivados de la gastrostomía endoscópica percutánea; CPRE: colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. La impactación por cuerpo extraño supone la segunda causa de urgencia endoscópica tras la hemorragia digestiva alta, que supone la urgencia endoscópica más frecuente.

Se estimó una incidencia  de urgencia por impactación de CE de 22 casos/100.000 habitantes y año. En el 11,4 % de los casos (15/131) no se encontró cuerpo extraño y, cuando se halló, el bolo de carne fue el más frecuente (60,3%; 79/131) (tabla 1). En cuanto a los hallazgos endoscópicos, en el 34,4% (45/131) la endoscopia fue normal y, cuando se halló patología, el diagnóstico endoscópico más frecuente fue el anillo de Schatzki (19,8%; 26/131), así como EEo (19,8%; 26/131). No encontramos lesiones neoplásicas (tablas 2).

Se obtuvo éxito terapéutico en el 98,4% (129/131), sin complicaciones posteriores. En los dos casos en que no se pudo desimpactar al paciente mediante endoscopia, se necesitó la colaboración del otorrinolaringólogo para extraer el CE.

No se halló CE en el 11,4% (15/131) y, cuando existía, se consiguió recuperar en  el  59,4 % de los casos (69/116). El resto se desimpactó mediante la técnica de fragmentación-pulsión. La urgencia endoscópica por impactación de CEs  fue más frecuente en el año 2009 que en 2010 (36% vs.21%; p=0,02).

Si analizamos tan sólo aquellos que se impactaron por bolo alimenticio (cárnico o no) 89/131, y excluimos todos los demás CE (1 caso en los pacientes con hallazgos sugestivos de EEo), apreciamos que el diagnóstico endoscópico de EEo fue el hallazgo más frecuente (28,4%; 25/89), siendo la presencia aislada de esófago anillado la manifestación endoscópica más frecuente (56%; 14/25), aunque en combinación con otras lesiones supuso el 76%  (19/25) de los hallazgos en estos pacientes (tabla 3).

En el 72% (18/25)  de los pacientes con diagnóstico endoscópico de EEo, este se confirmó histológicamente (8). El resto de pacientes (7/25) no continuaron el seguimiento en nuestro Servicio, por lo que  se les  realizó una entrevista telefónica, en la que el 42% (3/7) manifestó persistencia de los síntomas de disfagia.

Cuando se comparó al grupo de pacientes diagnosticados de EEo (18/89), con aquellos pacientes con otra patología de base (64/89) que motivó la impactación del bolo alimentario (tabla 4), se  encontró que el subgrupo diagnosticado de EEo presentó un porcentaje mayor de varones que el subgrupo compuesto por impactaciones por otras causas,  sin ser esta diferencia significativamente estadística (70% vs. 60%; p=0,45; RR 1,53 IC95%(0,48-5)). La edad media en el grupo EEo (36,47 años; 15-85), fue significativamente menor que en el resto de pacientes (64,45 años; 2-99); (p= 0,00). El 55% de los individuos diagnosticados de EEo presentaban una edad inferior a 40 años, mientras que en el otro grupo, tan sólo el 9% de los individuos se encontraba bajo esta franja de edad.(p=0,00;RR= 13,81 IC95% (3,84-49,68)).

En cuanto a los antecedentes de impactación los tres años previos al análisis, se apreció como el 38% de los pacientes con EEo referían dichos antecedentes, a diferencia de tan sólo el 6% del resto de  pacientes (P=0,00; RR = 15,70 IC95% (3,60-62,50)). No se encontraron diferencias significativas ni en la tasa de extracción del CE (66% EEo vs. 53% otros; p=0,17), ni en la tasa de éxito terapéutico, la cual fue 100% en todos los pacientes.

Hallamos una tendencia estacional a la aparición de rasgos sugestivo de  EEo en la endoscopia por impactación de bolo alimenticio, ya que el 68% (17/25), aparecieron de abril a septiembre. Cuando se comparó esta tendencia estacional (episodios en primavera-verano) con las impactaciones de otro origen, no encontramos diferencias significativas (73% (EEo) vs. 62% (Otras); p=0,49; OR 1,50 IC95% (0,47-4,76)) (Gráfico 2).

DISCUSIÓN

La impactación esofágica por CE, supone la segunda causa más frecuente de urgencia endoscópica (1) en nuestro medio, hecho que concuerda con lo hallado en nuestra serie. La incidencia hallada es de 22 casos/100.000 habitantes y año. Este dato, es ligeramente superior a otros recogidos en la literatura, en los que se estima una incidencia en torno a 13 casos/100.000 habitantes y año (9), aunque existen estudios  recientes, que estiman una incidencia similar a la hallada por nosotros (10). No obstante, se ha demostrado, que el área geográfica y los hábitos dietéticos, influye en la impactación por CE, y más concretamente en la impactación por bolo alimenticio(9, 11). La edad media de los pacientes fue 56 años, dato similar a lo publicado en la literatura (7, 12, 13).

 

Gráfico 2. Se aprecia como la EEo tiende a aparecer durante los meses de Marzo a Septiembre. Por lo que existe una tendencia estacional en la aparición de esta entidad como causa de impactación por CE, sin embargo este hallazgo no es estadísticamente significativo.

El CE más frecuente es el bolo cárnico, como se demuestra en series recientes, donde la frecuencia oscila entre 42,7% y 65% (12, 13). En nuestro estudio, lo encontramos en el 60,3% (79/131). los hallazgos endoscópico más frecuentes fueron el anillo de Schantzki y la EEo  (19,8%; 26/131, ambos), aunque en el 34,4% (45/131), la endoscopia fue normal.  Llama la atención, que si descartamos a aquellos sujetos que sufren una impactación traumática, y en ocasiones voluntaria (espinas, huesos, monedas, cuchillas), los hallazgos endoscópicos más frecuentes son los sugestivos de EEo (28%; 25/89).

Según la guía de consenso publicada recientemente (14), definimos EEo, como una enfermedad esofágica crónica inmuno/antígeno mediada, caracterizada por síntomas mediados por la disfunción esofágica y un infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos. El síntoma predominante en pacientes adultos es la disfagia, aunque la impactación del bolo alimenticio  se produce del 33% al 54% de los pacientes adultos (15). No obstante, existen varios estudios publicados recientemente donde en un porcentaje importante pacientes impactados por bolo alimenticio, se demuestran hallazgos histológicos compatibles con EEo (20-54%) (7, 12, 15). En nuestro estudio, de los 25 pacientes con hallazgos sugestivos de EEo en la endoscopia, en 18 (72%), se demostró la presencia de la enfermedad en base a criterios clínicos e histológicos (8). En los 7 pacientes restantes, no se pudo confirmar la enfermedad al no disponer de anatomía patológica. En una entrevista clínica realizada vía telefónica, 3 de ellos (42%)  manifestaban persitencia de la sintomatología de disfagia, por lo que cabe la posibilidad que padezcan la enfermedad. Los hallazgos endoscópicos encontrados en la EEo (esófago anillado, surcos longitudinales, exudados blanquecinos, fragilidad mucosa etc.) según la última guía de consenso (14), no deben ser considerados patognomónicos. No obstante, Prasad et al.(16) publicó un estudio, donde en 8 de 21 pacientes con evidencia endoscópica de EEo,  encontró más de 20 eosinófilos/ CGA x40  en las biopsias de esófago. Por el contrario, Straumann et al. (17) encontró  correlación positiva entre los hallazgos endoscópicos (exudados blanquecinos), el  número de eosinófilos encontrados en la biopsia y la frecuencia de episodios de disfagia. De este modo, hay estudios que sugieren la existencia de trastornos motores, relacionados con la infiltración de eosinófilos en la pared del esófago (18, 19), lo cual puede explicar  diferentes  manifestaciones de la enfermedad (disfagia, impactación del bolo alimenticio). Llama la atención, que  en 14 de 89 pacientes impactados por bolo alimenticio (15,6%), no encontremos causa macroscópica en la endoscopia que justifique la impactación, hecho que ocurre en otras series (12, 20). Si tenemos en cuenta que la  EEo puede aparecer sin manifestaciones endoscópicas (14, 20, 21), podríamos infradiagnosticar a estos pacientes si no los estudiamos en profundidad. Es probable que este hecho, suponga una limitación en el estudio, ya que de los pacientes impactados con endoscopia normal, no disponemos de anatomía patológica. En el estudio anteriormente expuesto, publicado por Katsinelos et al. (20), en 3 de 8 pacientes con endoscopia normal, se halló  histología compatible con EEo. En base a este concepto, recientemente Kirchner et al.(12), realizaron un estudio tomando biopsias a 48 pacientes impactados, de los cuales, en 10 demostraron la presencia de EEo. Resultados similares, habían sido anteriormente obtenidos por Desai et al. (15), y posteriormente por Kerlin et al.(7).  El punto de corte >15 eosinófilos/ CGA x 40, para el diagnóstico de EEo, es algo que aun suscita controversia, Ravi et al.(22), publicaron recientemente un estudio, donde no hallaron diferencias en cuanto a los hallazgos endoscópicos y la clínica (disfagia e impactaciones alimenticias), en pacientes con <15 eosinófilos/CGA y aquellos que presentan un recuento superior a 15, acuñando el término “esofagitis eosinofílica de bajo grado” (22, 23). En nuestra serie, al tratarse de un análisis retrospectivo, no disponemos del recuento exacto de eosinófilos, ya que fueron clasificados tan sólo como mayores de quince por campo de gran aumento.  Todo esto, sugiere la importancia de sospechar la presencia de EEo, ante todo paciente con impactación por bolo alimenticio, independientemente de los hallazgos endoscópicos.

Es sabido que en la EEo, el esófago pierde gran parte de su elasticidad. Lo cual  conlleva  tasas superiores a la normalidad de desgarros y perforaciones, tanto en procedimientos endoscópicos, como de forma espontánea (24-26). El hecho de sospechar precozmente la enfermedad, incluso antes de realizar cualquier procedimiento invasivo, nos ayuda a tomar las precauciones necesarias para no presentar complicaciones. Así como  seleccionar a los pacientes  que se beneficiarían de llevar a cabo un despistaje de la enfermedad.

En conclusión, la urgencia por impactación de cuerpos extraños en esófago supone una urgencia frecuente en nuestra práctica clínica diaria. Se ha visto como tras la descripción de la la EEo, éste se ha convertido en un cuadro clínico frecuente en la etiología de esta urgencia endoscópica. La edad (pacientes jóvenes) y los antecedentes de impactación, nos ayudan a predecir la presencia de la enfermedad. Lo cual permite prevenir complicaciones a la hora de realiza la endoscopia, llevar a cabo un diagnóstico precoz e instaurar tratamiento de forma temprana, que impida futuras recidivas.

TABLAS Y GRÁFICOS

Tipo de CE sujetos (%)
Bolo de carne 79 60,3
Inexistente 15 11,4
Restos de alimentos 10 7,6
Hueso de ave 9 6,9
Moneda 6 4,6
Concha de molusco 4 3,1
Hueso de fruta 2 1,5
Pila de botón 2 1,5
Espina de pescado 1 0,8
Cuchilla 1 0,8
Otros 2 1,5
TOTAL 131 100

Tabla 1. Tipos de cuerpo extraño. El bolo de carne es el cuerpo extraño más frecuente. Llama la atención que en el 11,4% de los casos no encontramos CE que motive la impactación.

Hallazgos endoscópicos Nº de casos (%)
Normal 45 34,4
Anillo de Schatzki 26 19,8
EEo (pseudoanillos, Fragilidad mucosa, estrias longitudinales) 26 19,8
Estenosis benignas (péptica,postcx) 23 17,6
Hernia hiatal 5 3,8
Esófago de Barrett 2 1,5
Otros 4 3
Total 131 100

Tabla 2. Hallazgos Endoscópicos. En el 34,4% de los casos no encontramos patología, pero cuando la endoscopia resultó patológica, el hallazgo más frecuente fue la sospecha endoscópica de EEo.

Variables sujetos (%)
Edad media: 35,13 años
Sexo: 

  • V
  • M
 

19

6

 

76

24

Hallazgos endoscópicos *: 

  • EA
  • SL
  • FM
  • E+FM
  • EA+E
  • EA+SL
 

 

14

3

2

1

1

4

 

 

56

12

8

4

4

16

Nivel de la impactación: 

  • Proximal
  • Medio
  • Distal
 

 

0

13

10

 

 

0

52

40

 

Estenosis infranqueable 3 12
Histología compatible 18 72
Atopia 13 52
Total de sujetos: 25

Tabla 3. Población con sospecha de EEo en la endoscopia. * EA:esófago anillado;SL: surcos longitudinales;  FM: fragilidad mucosa; E: estenosis

EEo (%) 

N=18

Otras (%) 

N=64

RR (IC95%) P
Sexo (V/M) 70/30 60/40 1,53 (0,48-5) 0,46
Edad  

(<40 a/40 a)

55/45 9/91 13,81 (3,84-49,68) 0,00
Extracción (si/no) 66/34 53/47 2,22 (0,69-7,14) 0,17
Éxito terapéutico (si/no) 100/0 100/0 ———- ——
Estacional (PV/OI)ǂ 73/27 62/38 1,50 (0,47-4,76) 0,49
Antecedentes de impactación (si/no) 38/62 6/94 15,70 (3,60-62,50) 0,00

Tabla 4. Tabla de resultados. ¶:desimpactación endoscópica (extracción CE/pulsión). ǂ:PV:primavera y verano;OI:otoño e invierno.

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