RESUMEN

Introducción: La osteosíntesis con placa THE PROXIMAL HUMERAL INTERNAL LOCKING SYSTEM (PHILOS) en las fracturas proximales de húmero se caracteriza por la estabilidad angular, muy importante al tratarse de hueso osteoporótico y habitualmente con múltiples fragmentos. Su diseño anatómico reduce el daño perióstico vascular y la incidencia de pinzamiento subacromial. Además, su versatilidad permite la utilización óptima en fracturas de una localización anatómica que puede adoptar distintos patrones.

Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo sobre 43 pacientes que habían sufrido fractura proximal de húmero, en los que se implantó la placa PHILOS, con el objetivo de evaluar la consolidación, los resultados funcionales y las complicaciones.

Resultados: Se constató predominio de pacientes ancianos y del género femenino. La complicación más frecuente fue la protusión articular de los tornillos. Se consiguieron resultados aceptables en cuanto a alivio del dolor, con muy alto grado de satisfacción por parte del paciente, pero con una valoración funcional objetiva mediocre según el test de Constant.

Conclusiones: Los resultados funcionales dependen de la complejidad de la fractura y de la estabilidad obtenida con la osteosíntesis, que permita una movilización articular inmediata.

ABSTRACT

Introduction: PHILOS plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus, is characterized by its angular stability, essential deal in osteoporotic and usually multiple fractured bones. The anatomical design of the plate reduces perioseal vascular damage and subacromial impingement. Moreover, different anatomical location fractures can be solved due to its versatility.

Material and methods: We conducted a retrospective study of 43 patients who suffered a proximal humerus fracture, in which PHILOS plate was inserted, with the aim of evaluating the merits in terms of fracture healing, functional outcomes and complications thereof.

Results: The patients were predominantly female and elderly. Protrusion of the screws was the most common complication. We managed to provide a good pain relief; survey records high level of satisfaction, in spite of mediocre function score according to Constant Test.

Conclusions: Functional score depends on the complexity of the fracture and the stability obtained by internal fixation that allows an immediate joint mobilization.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de tercio proximal de húmero suponen el 10% de todas las fracturas. Su incidencia aumenta con la edad, con un incremento del 15% cada año. Ocupan el tercer lugar por orden de frecuencia, después de las fracturas de cadera y las de tercio distal de radio, en  personas mayores de 65 años.

Gráfico 1. Distribución de las fracturas según la clasificación de Neer.

Cerca del 80%  de estas fracturas pueden ser tratadas de forma ortopédica1, consiguiendo resultados satisfactorios. Sin embargo, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para la fijación de fracturas conminutas y desplazadas, tales como la fijación percutánea con agujas  de Kirschners y tornillos, osteosíntesis con placas convencionales, sutura de fragmentos con cerclajes o bandas a tensión, el  enclavado endomedular y las artroplastias de hombro2-5 .

Para evitar el alto porcentaje de complicaciones asociadas a las técnicas quirúrgicas anteriores, se ha desarrollado una nueva placa de bloqueo específicamente para esta localización, THE PROXIMAL HUMERAL INTERNAL LOCKING SYSTEM (PHILOS), proporcionando mejor estabilidad angular y mayor adaptación del implante al hueso.

Se presenta un estudio retrospectivo de 43 pacientes a los que se les implantó la placa PHILOS, con el objetivo de evaluar la consolidación de las fracturas, los resultados funcionales a medio-largo plazo, y las complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Figura 1. Colocación preoperatoria del paciente en posición “silla de playa” con el aparato de escopia a 30º.

Para este estudio, se han incluido 60 pacientes que fueron sometidos a la reducción abierta y fijación interna con placa PHILOS, como tratamiento de fracturas desplazadas de tercio proximal de húmero. Se han eliminado de la muestra 17; 4 por pérdida de seguimiento, y 13 por haber transcurrido menos de 6 meses desde la intervención.
Se elaboró el estudio retrospectivo sobre 43 pacientes, con un seguimiento mínimo de 6 meses y máximo de 6 años, en los que predominó el sexo femenino y el miembro no dominante.
La edad media fue de 66 años (mínimo 20 y máximo 86).
Las fracturas fueron clasificadas siguiendo los criterios de Neer6, como desplazadas (más de 1 centímetro de desplazamiento o angulación  superior a 45º) en 2-, 3- ó 4- fragmentos, y la fractura-luxación, basándonos en criterios radiográficos y en la tomografía axial computerizada.
El 30% (13 pacientes) correspondían a fracturas en 3 fragmentos; 23% (10 pacientes) presentaban extensión diafisaria; 21% (9 pacientes) eran fracturas en 4 fragmentos; el 19% (8 pacientes) tenían 2 fragmentos; y un 7% (3 pacientes) asociaban luxación humeral (Gráfico 1).

A todos los pacientes se les administró una dosis preoperatoria de antibiótico, y tres tras la cirugía. Fueron intervenidos mediante un abordaje deltopectoral, siendo colocados previamente en posición silla de playa, con una inclinación del aparato de escopia intraoperatoria de  30º (Figura 1), la cual nos permitió realizar diferentes proyecciones durante la operación.
Se inmovilizó a los pacientes con un cabestrillo de abducción a la salida de quirófano, que se mantuvo durante una semana. A continuación, se iniciaban movimientos pendulares de Codman, movimientos pasivos y asistidos al comenzar la Rehabilitación, y activos a las 6 semanas.

Figura 2. Radiografía antero-posterior de hombro, con imagen sugerente de necrosis avascular cabeza humeral.

RESULTADOS

Se evaluó la consolidación de las fracturas, el estado funcional mediante el test de Constant-Murley7, y la aparición de complicaciones. Los criterios utilizados para objetivar la consolidación fueron la ausencia de dolor, la no pérdida de reducción de la fractura, el no aflojamiento o rotura del implante, y la presencia de callo óseo.

Gráfico 2. Media de la puntuación en el test de Constant-Murley según el tipo de fractura.

El 41% (18 pacientes) presentaban consolidación a los 2 meses tras la cirugía; el 40% (17 pacientes) a los 3 meses; el 12% (5 pacientes) a los 4 meses; el 2% (1 paciente) a los 6 meses; y el 5% (2 pacientes) no lograron la consolidación.
Al finalizar el estudio, la media de la puntuación en el test de Constant fue de 76 (rango 16–98), con una moda de 80, no encontrándose relación significativa entre el resultado obtenido y la edad del paciente.

Durante el periodo de seguimiento, el 28% (12 pacientes) tuvieron complicaciones. El desplazamiento secundario de la fractura se observó en 1 paciente; 3 pacientes presentaron protusión articular de los tornillos por colapso; 2 pacientes desarrollaron clínica de pinzamiento subacromial secundario a la posición superior de la placa; el desplazamiento de  tuberosidades se objetivó en 1 paciente; 2 pacientes evolucionaron a necrosis avascular de la cabeza humeral (Figura 2); 1 paciente presentó fractura entorno a la placa ; y 2 pacientes osteolisis del troquíter (Figura 3).

DISCUSIÓN

Las fracturas proximales de húmero presentan una elevada frecuencia, sobre todo en mujeres osteoporóticas, lo que condiciona la gran conminución y desplazamiento.

Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para la fijación de las fracturas conminutas y desplazadas de húmero proximal, aunque todas ellas llevan asociadas una amplia variedad de complicaciones, tales como desplazamientos secundarios, necrosis avascular, aflojamiento del material y fracturas distales a la síntesis de la placa8,9,10.
La placa PHILOS (Proximal Humeral Internal Locking System), presenta  un diseño anatómico y de bajo perfil que permite adaptarse a la anatomía humeral.

Este sistema de osteosíntesis admite la introducción de tornillos en diferentes direcciones a nivel de la cabeza humeral que, combinándose con los que se destinan a la región  metafisaria, proporcionan mayor estabilidad en  fracturas osteoporóticas.
La finalidad de nuestro estudio fue evaluar los resultados clínicos a medio-largo  plazo utilizando el test de Constant-Murley, así como las complicaciones, tras la fijación interna con la placa PHILOS en las fracturas proximales de húmero.

La puntuación en el test de Constant ha sido satisfactoria, con una media de 76, obteniéndose el peor resultado  en las fracturas-luxaciones, con un Constant medio de 52 (Gráfico 2), que en nuestra serie conformaban únicamente un 7% (Gráfico 1). Los mejores resultados funcionales se obtuvieron para las fracturas en 2- fragmentos (el 19%), con un Constant de 77.
Revisando la literatura, Frankhauser et al8 en el año 2005, estudiaron una muestra de 29 fracturas proximales de húmero tratadas con placa PHILOS. Obtuvieron un Constant de 74,6 a los 12 meses tras la intervención.  Sugieren que estos resultados se deben a  una mayor adaptación de la placa al eje humeral y a la utilización de tornillos de bloqueo.

En un estudio retrospectivo, Koukakis et al9 en el año 2006, en una serie de 20 pacientes, mostraron resultados favorables después de un seguimiento de 16 meses en el test de Constant-Murley, siendo la media de 76,1 y no encontrando diferencias con respecto a la edad, al igual que en el presente estudio.

Björkenheim et al10,  evaluaron a 72 pacientes que habían sido intervenidos mediante fijación con placa PHILOS para tratar fracturas de 2 -, 3 -, y 4- fragmentos de la extremidad proximal del húmero. Hubo 2 casos (3%) de pseudoartrosis, 3 casos (4%) de necrosis avascular, y 2 fracasos de los implantes (3%) por pérdida de fijación. La puntuación en el test de Constant de media fue de 72 a los 6 meses de seguimiento. Los autores recomiendan el uso de la placa PHILOS, especialmente en pacientes ancianos con osteoporosis.

Moonot et al11 describen un trabajo de 32 pacientes intervenidos mediante placa PHILOS para tratar fracturas de 3- y 4- partes de húmero proximal. Se documentó un caso de necrosis avascular de la cabeza humeral, y un fracaso de los implantes con rotura del tornillo distal y pseudoartrosis. El Constant fue de 66,5 en el seguimiento final. Estos autores recomiendan el uso de la placa PHILOS para el tratamiento de las fracturas desplazadas de 3- y 4- partes. En el hueso osteoporótico, aconsejan el relleno de la cabeza del húmero y de la metáfisis con injertos o sustitutivos óseos.

En cuanto a las complicaciones, Owsley et al12, en un trabajo sobre 53 pacientes, presentaron un 36%, siendo la más frecuente la protusión intraarticular de los tornillos , seguida del desplazamiento de la fractura y de la necrosis avascular. Navarro J et al13, en el año 2010, documentaron un 26% de complicaciones en una serie de 61 pacientes, con 3 casos de protusión de tornillos que asociaron a la disminución de densidad ósea y a la longitud de los tornillos, por lo que recomendaron utilizar tornillos cefálicos de no más de 45 milímetros. Brunner et al14, presentaron un estudio multicéntrico de enfermos tratados con placas PHILOS, observando que en pacientes de edad avanzada y con fracturas complejas, la incidencia de complicaciones, como son el desplazamiento secundario, la necrosis avascular y la pseudoartrosis, es relativamente baja si se compara con estudios previos en los que se realizaba otro tipo de fijación.

Figura 3. Radiografía antero-posterior de hombro, con signos de osteolisis a nivel del troquíter.

En nuestro trabajo se han desarrollado un  28% de complicaciones, siendo la más frecuente la protusión de tornillos (3 pacientes), no documentándose ningún caso de pseudoartrosis.

Se produjeron 2 casos de necrosis avascular de la cabeza humeral, con el posterior colapso de la misma y penetración de los tornillos en la articulación glenohumeral, complicación frecuente en el tratamiento de este tipo de fracturas, sobre todo en las de 4- fragmentos y en la fractura-luxación. Nuestro bajo porcentaje de necrosis avascular puede relacionarse con los pocos casos que presentamos de estos dos tipos de fracturas, que han conformado solo el 21% del total, ya que frecuentemente las fracturas en 4- fragmentos se tratan mediante artroplastia.

En global, hemos obtenido buenos resultados en cuanto a la satisfacción del paciente y el alivio del dolor. Sin embargo, estos parámetros no se correlacionan con la puntuación en el test de Constant-Murley, que muestra una valoración similar a la de estudios previos. Este dato lo atribuimos a que la mayoría de los pacientes presentan una edad avanzada y demandan menor capacidad funcional.

Como limitación de nuestro estudio, cabe destacar que la utilización del test de Costant para la evaluación funcional del hombro, no permite determinar la movilidad pasiva en los pacientes. Además, se trata de un examen muy exigente en cuanto a fuerza y movilidad para los requerimientos de la población a estudio. Por último, para valorar el resultado del test, lo idóneo sería compararlo con el que presenta el hombro contralateral, lo que se denomina Constant corregido, así como con el del hombro enfermo antes de producirse la fractura.

CONCLUSIÓN

La osteosíntesis con placa PHILOS como tratamiento de las fracturas proximales de húmero, ha permitido la movilización precoz postoperatoria de los pacientes, mejorando la función, optimizando la consolidación de la fractura, y dando lugar a un escaso índice de complicaciones.

AGRADECIMIENTOS

Dr. Pedro Zorrilla Ribot, por su colaboración y revisión del presente artículo.

NOTA: este trabajo ha recibido el 2º Premio en comunicaciones en el XVIII Congreso SCMCOT

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