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Manejo de volumen en pacientes sometidos a cirugía hepática mayor

Redondo FJ*, Villazala R*, Madrazo M*, Padilla D**, Yuste AS*, Baladron V*, Bernal G*. *Servicio de Anestesiología y Reanimación del HGUCR. **Servicio de Cirugía General del HGUCR

30 noviembre 2010

Referente al artículo:

Redondo FJ, Villazala R, Madrazo M, Padilla D, Yuste AS, Baladron V, Bernal G. Volumen assessment in patients during mayor liver resections: A comparison of global end-diastolic volumen, central venous pressure and their correlation to cardiac index and extravascular lung wáter index. Intensive Care Medicine. Volume 36. Supplement 2. September 2010. ppS81-S460.

El poder llevar a cabo un mayor número de resecciones hepáticas, incluso en situaciones límites por las características preoperatorias del enfermo ha sido posible gracias sobre todo a la introducción de nuevas maniobras y abordajes  dirigidos sobre todo a realizar un correcto control de la pérdida de sangre durante la intervención quirúrgica, ya que ésta es considerada también como factor pronóstico postoperatorio del enfermo

Una de las principales causas de morbi-mortalidad en estas cirugías es el sangrado intraoperatorio . Una de las principales técnicas aplicadas para reducir los requerimientos transfusionales es la maniobra de Pringle. La asociación a la misma durante la resección hepática de bajas PVC (<5-6 cmH2O) podría ser una de las principales estrategias para minimizar el sangrado intraoperatorio, y así lo demuestran diversos estudios publicados hasta el momento.   El problema estriba en que la PVC en muchas ocasiones no refleja la verdadera magnitud de volumen intravascular y por ende de la precarga cardiaca. Cualquier presión externa ejercida sobre el vaso se reflejará en un valor de PVC alto, aunque el volumen intravascular sea bajo. Así, la PVC puede alterarse con numerosas maniobras que se llevan a cabo durante este tipo de cirugía: tracción de los diafragmas por los retractores y clamps (aumento de la presión intratorácica); el clampado de los vasos, la compresión directa y la  movilización del hígado pueden comprimir indirectamente la porta y la cava; la utilización de ventilación con presión positiva, más aún se  hace uso de la PEEP; la posición del catéter; la patología de la válvula  tricuspidea; la función ventricular derecha; la presencia de hipertensión pulmonar; la  posición en trendelemburg, etc.

En el intraoperatorio, por tanto, es necesario estimar la precarga cardiaca, para así poder guiarnos en la administración de fluidos, drogas y manejo general anestesiológico. Para esta estimación es necesario algo más que las mediciones estáticas que aporta la PVC y que hagan referencia sobre todo a los volúmenes ventriculares del corazón. Por ejemplo, en la s

epsis y el shock séptico se empieza a descartar la PVC como guía para el tratamiento de reposición hídrica (protocolo de Rivers), hasta el momento actual, pieza fundamental en todos las guías de resucitación en la sepsis (Surviving Sepsis Campaign guidelines), a favor de una monitorización que señale más correctamente el volumen intravascular circulante .

Un estudio de reciente aparición en pancreatitis necrotizantes también indica que existe un manejo más apropiado del volumen cuando se atiende a la monitorización volumétrica que a las PVC clásicas, además de una mejor correlación con el índice cardiaco .

En enfermos quirúrgicos  la monitorización mediante tecnología PiCCO™ ha sido aplicada a enfermos con cáncer de esófago a los que se les realiza esofagectomía torácica, permitiendo conocer el estado respiratorio del enfermo en el postoperatorio mediante control del agua pulmonar extravascular (EVLW). En relación a procedimientos quirúrgicos hepatobiliopancreáticos, Costa et al , analizan parámetros hemodinámicos en enfermos cirróticos antes y después del trasplante hepático, encontrando correlación entre el índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBVI), y el índice cardiaco (IC), mediante monitorización con tecnología PiCCO™, respecto a métodos tradicionales como son la presión arterial pulmonar y la presión venosa central. La ausencia de morbilidad y la monitorización hemodinámica continua con el sistema PiCCO™ permite una adecuada precarga cardiaca y su reflejo en una perfusión correcta de los tejidos. Su uso también se ha realizado como monitorización en trasplante hepático infantil aunque con muestra escasa para obtener resultados definitivos.

Son escasos por lo tanto los datos referidos en la literatura médica respecto a la utilización de tecnología  PiCCO™ como método de monitorización hemodinámica perioperatoria en enfermos que son sometidos a cirugía hepática.

Además no existen referencias a su uso durante la transección parenquimatosa en resecciones hepáticas y por lo tanto no conocemos su valor en el manejo hemodinámico de estos enfermos. Hasta ahora, para obtener información sobre monitorización volumétrica y evaluar el volumen intravascular se han venido utilizando la colocación de catéteres de Swan-Ganz  (método de termodilución transpulmonar) o bien la monitorización con Eco Trasesofágico (ETE). Ambas técnicas son invasivas y pueden presentar importantes efectos secundarios, además el ETE necesita de largo entrenamiento para su correcta utilización.

Por tanto este estudio, llevado a cabo en el Hospital General Universitario  de Ciudad Real es novedoso y pionero en la monitorización intraoperatoria con tecnología PiCCO™ en el contexto de la cirugía hepática. En esta primera fase del estudio (observacional) en el que se reclutan 26 pacientes y se realizan 108 mediciones hemodinámicas se acaba concluyendo que los parámetros que son obtienen con PiCCO™ en relación a las precargas y volumen intravascular (GEDI) son mucho más fiables que la clásica PVC que se venía utilizando hasta el momento como guía en el manejo de fluidos durante la resección hepática.

BIBLIOGRAFÍA:

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